Administración de radioterapia en inspiración profunda para pacientes pediátricos (TEDDI)

Fondo:

La mayoría (aproximadamente el 80 %) de los pacientes pediátricos con cáncer se convierten en sobrevivientes a largo plazo. El seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes de cáncer infantil ha documentado un aumento sustancial de la mortalidad y la morbilidad inducida por el tratamiento, principalmente por enfermedad cardiovascular y otros cánceres. Específicamente, se ha demostrado que la mortalidad cardíaca es 5 veces mayor, la morbilidad cardíaca de 2 a 6 veces mayor y la incidencia de segundos cánceres 8 veces mayor en los sobrevivientes de cáncer infantil en comparación con la población general o los hermanos. Debido a la corta edad en el momento del diagnóstico y la correspondiente esperanza de vida larga de los pacientes pediátricos, el impacto de los efectos tardíos en la calidad de vida del paciente, la morbilidad y, en última instancia, la mortalidad no es trivial.

Los efectos tardíos inducidos por la radioterapia son graves, pero difíciles de evaluar y cuantificar, ya que ocurren tarde y, por lo tanto, a menudo son el resultado de regímenes de tratamiento que ahora se consideran obsoletos. No obstante, se sabe que el riesgo de efectos tardíos inducidos por la radiación depende tanto de la dosis de radiación como del volumen de tejido irradiado. En adultos, se ha introducido el uso de técnicas de administración de radioterapia más conformadas y adaptación de la respiración para limitar la irradiación de los órganos sanos circundantes. Sin embargo, ha habido renuencia a implementar nuevas técnicas de administración de radioterapia en el tratamiento de pacientes pediátricos, ya que no se dispone de datos sobre los efectos tardíos de estas nuevas técnicas y por temor a un bajo cumplimiento de las instrucciones de respiración.

La respiración con inspiración profunda (DIBH, por sus siglas en inglés) es una técnica de radioterapia simple que podría tener un impacto dramático en los efectos tardíos en los niños. En DIBH, la radioterapia se administra mientras el paciente contiene la respiración (definido como 4 a 6 contenciones de la respiración secuenciales de ≥20 segundos). En la inspiración profunda, la anatomía del paciente cambia y los artefactos de imagen del movimiento respiratorio disminuyen ya que los órganos no se mueven. La radioterapia en DIBH puede reducir la irradiación del corazón, los senos y los pulmones sin afectar la dosis de radiación administrada al tumor y sin detrimento de otros órganos sanos. Además, la técnica es simple y rentable. La DIBH se usa ampliamente en todo el mundo en pacientes adultos con cáncer de mama del lado izquierdo y con linfoma mediastínico para minimizar el riesgo de efectos tardíos inducidos por la radiación.

El Departamento de Oncología Radioterápica de Rigshospitalet ha sido pionero en el uso de DIBH en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama y linfoma mediastínico [Korreman et al., Pedersen et al.] y actualmente está probando prospectivamente la técnica DIBH en una población más frágil de pacientes con cáncer de pulmón. pacientes con cáncer. El departamento tiene una amplia experiencia en el parto diario y el entrenamiento de pacientes adultos. Si bien la experiencia de varios centros confirma que el cumplimiento de DIBH por parte de los pacientes adultos es excelente, no existen informes sobre la aplicabilidad de DIBH a pacientes pediátricos, especialmente a los más jóvenes.

Los investigadores plantean la hipótesis de que TEDDI es una estrategia factible y reproducible que dará como resultado una reducción del 25 % en la dosis media de radiación al corazón en pacientes pediátricos remitidos para radioterapia por tumores en el tórax o el abdomen. Se espera que esto sea cierto para todos los pacientes pediátricos, independientemente de su edad.

A través de TEDDI, los investigadores apuntan específicamente a:

• Estimar el beneficio dosimétrico de la radioterapia con DIBH en comparación con la respiración libre en pacientes pediátricos.
• Establecer el cumplimiento de DIBH en pacientes pediátricos en todos los grupos de edad.
• Determine si DIBH es una estrategia precisa y reproducible para pacientes pediátricos.

Preguntas clave de investigación:

1. ¿Cuál es el alcance del beneficio dosimétrico de DIBH en comparación con la radioterapia de respiración libre? Para pacientes adultos con cáncer de mama, linfoma maligno y cáncer de pulmón, la radioterapia administrada en DIBH en comparación con la respiración libre reduce significativamente la dosis al corazón, los pulmones y el estómago. Sin embargo, para pacientes muy jóvenes, los cambios anatómicos (es decir, inflación de los pulmones, mayor separación del corazón y el tumor) podría ser menos pronunciada que para los adultos, lo que dificulta la ventaja dosimétrica de DIBH.

   Hipótesis 1 (H1): Para más del 75% de los pacientes, el tratamiento en DIBH será dosimétricamente superior al tratamiento en respiración libre.

2. ¿Los pacientes pediátricos toleran bien la DIBH durante todo su tratamiento? En la actualidad, el material informativo sobre DIBH y el equipo de retroalimentación visual (formado por gafas de video) está diseñado y dirigido a pacientes adultos. En TEDDI, todos los aspectos del flujo de trabajo DIBH actual se adaptarán para brindar un entorno cómodo para los pacientes pediátricos. Según las pruebas preliminares en voluntarios sanos, los niños de hasta 5 años pueden cumplir con las instrucciones DIBH dadas por el equipo de retroalimentación visual actual.

   Hipótesis 2 (H2): más del 90 % de los pacientes pediátricos mayores de 5 años pueden realizar una DIBH estable y cómoda (en forma de 4 a 6 apneas secuenciales de ≥20 s) durante su curso de radioterapia.

3. ¿Se puede administrar la dosis de radiación prescrita de manera precisa y reproducible al tumor en DIBH? La monitorización entre fracciones garantizará un tratamiento fiable entre días de tratamiento utilizando el sistema RPM, y la monitorización intrafracción evaluará la estabilidad de la posición del paciente/contención de la respiración durante el tratamiento. Los parámetros de adquisición de imágenes se optimizarán para proporcionar una calidad de imagen suficiente con la exposición a la radiación más baja posible.

Hipótesis 3 (H3): La posición del tumor será reproducible día a día, así como de apnea a apnea. Las variaciones de posición serán inferiores a 5 mm durante todo el curso del tratamiento.

Planificación del tratamiento:

Todas las imágenes de diagnóstico durante el tratamiento y la planificación del tratamiento se realizarán de acuerdo con las pautas nacionales (según el diagnóstico de cáncer). Para la planificación de la radioterapia, se realizará una tomografía computarizada de planificación en DIBH y en respiración libre para cada paciente. En ambas exploraciones, se definirá el volumen tumoral bruto (GTV), el volumen objetivo clínico (CTV) que comprende el GTV ajustado para tejido normal y el volumen objetivo de planificación (PTV) que es el CTV que incluye un margen de planificación. Se contornearán todos los órganos sanos relevantes en riesgo por la exposición a la radiación (p. corazón, senos femeninos, pulmones, esófago, tiroides, glándulas salivales, médula espinal, médula ósea, estómago, bazo, riñones, hígado). Se calculará un DIBH y un plan de radioterapia en respiración libre, ambos con objetivos de planificación similares para el tumor y los órganos en riesgo. Todos los planes de tratamiento de DIBH se diseñarán para mantener el número de contenciones de la respiración por fracción tan bajo como sea razonablemente posible (incluida la orientación por imágenes) para la comodidad del paciente.

Siempre que una exploración PET se considere parte integral de la planificación de la radioterapia, también se debe realizar una exploración PET en la posición de tratamiento tanto en DIBH como en respiración libre para una fusión de imágenes óptima. Sin embargo, para las instituciones donde esto no sea factible, la participación en TEDDI todavía es posible.

Entrega de tratamiento:

Los pacientes serán tratados en DIBH, si el plan de tratamiento calculado en DIBH es superior al plan de tratamiento en respiración libre con respecto a la dosis total más baja para los órganos en riesgo mientras se mantiene una cobertura tumoral aceptable. La cobertura de CTV y PTV tendrá la máxima prioridad, según las pautas de ICRU83.

Seguir:

La inscripción en TEDDI no afectará el programa de seguimiento estándar de pacientes pediátricos que es específico del diagnóstico.