Dostawa radioterapii w głębokiej inspiracji dla pacjentów pediatrycznych (TEDDI)

Tło:

Większość (około 80%) pacjentów pediatrycznych z rakiem przeżywa długoterminowo. Długoterminowa obserwacja osób, które przeżyły raka w dzieciństwie, udokumentowała znaczny wzrost śmiertelności i zachorowalności wywołany leczeniem, głównie z powodu chorób układu krążenia i innych nowotworów. W szczególności wykazano, że śmiertelność z przyczyn sercowych jest 5-krotnie wyższa, zachorowalność z przyczyn sercowych od 2 do 6-krotnie wyższa, a częstość występowania drugiego raka 8-krotnie wyższa u osób, które przeżyły raka w dzieciństwie w porównaniu z populacją ogólną lub rodzeństwem. Ze względu na młody wiek w momencie rozpoznania i związaną z tym długą oczekiwaną długość życia pacjentów pediatrycznych, wpływ późnych skutków na jakość życia pacjentów, zachorowalność i ostatecznie śmiertelność jest nietrywialny.

Późne skutki wywołane radioterapią są poważne, ale trudne do oceny i ilościowego określenia, ponieważ pojawiają się późno, a zatem często są wynikiem schematów leczenia uważanych obecnie za przestarzałe. Niemniej jednak wiadomo, że ryzyko późnych skutków wywołanych promieniowaniem zależy zarówno od dawki promieniowania, jak i objętości napromieniowanej tkanki. U dorosłych wprowadzono bardziej konformalne techniki prowadzenia radioterapii i adaptacji oddychania w celu ograniczenia napromieniowania otaczających zdrowych narządów. Pojawiła się jednak niechęć do wdrażania nowych technik podawania radioterapii w leczeniu pacjentów pediatrycznych, ponieważ nie są dostępne dane dotyczące późnych skutków tych nowych technik oraz z obawy przed niskim przestrzeganiem zaleceń dotyczących oddychania.

Wstrzymanie oddechu przy głębokim wdechu (DIBH) to prosta technika radioterapii, która może mieć dramatyczny wpływ na późne skutki u dzieci. W DIBH radioterapia jest prowadzona podczas wstrzymywania przez pacjenta oddechu (definiowanego jako 4 do 6 kolejnych wstrzymań oddechu trwających ≥20 s). Podczas głębokiego wdechu anatomia pacjenta ulega zmianie, a artefakty obrazowania wynikające z ruchu oddechowego są zmniejszone, ponieważ narządy się nie poruszają. Radioterapia w DIBH może zmniejszyć napromienianie serca, piersi i płuc bez wpływu na dawkę promieniowania dostarczoną do guza i bez szkody dla innych zdrowych narządów. Ponadto technika ta jest prosta i ekonomiczna. DIBH jest szeroko stosowany na całym świecie u dorosłych pacjentów z lewostronnym rakiem piersi i chłoniakiem śródpiersia w celu zminimalizowania ryzyka późnych skutków promieniowania.

Klinika Radioterapii Onkologicznej w Rigshospitalet jest pionierem w stosowaniu DIBH w leczeniu pacjentów z rakiem piersi i chłoniakiem śródpiersia [Korreman i wsp., Pedersen i wsp.], a obecnie prowadzi prospektywne testy techniki DIBH w słabszej populacji płuc pacjenci z nowotworem. Oddział ma duże doświadczenie w codziennych porodach i coachingu pacjentów dorosłych. Podczas gdy doświadczenia kilku ośrodków potwierdzają, że stosowanie się dorosłych pacjentów do DIBH jest doskonałe, nie ma doniesień o przydatności DIBH u pacjentów pediatrycznych, zwłaszcza bardzo młodych.

Badacze wysuwają hipotezę, że TEDDI jest wykonalną i powtarzalną strategią, która spowoduje 25% redukcję średniej dawki promieniowania na serce u pacjentów pediatrycznych kierowanych na radioterapię guzów w klatce piersiowej lub jamie brzusznej. Oczekuje się, że dotyczy to wszystkich pacjentów pediatrycznych, niezależnie od wieku.

Za pośrednictwem TEDDI śledczy mają na celu w szczególności:

• Oszacuj dozymetryczną korzyść z radioterapii przy użyciu DIBH w porównaniu ze swobodnym oddychaniem u pacjentów pediatrycznych.
• Ustal zgodność DIBH u pacjentów pediatrycznych we wszystkich grupach wiekowych.
• Ustal, czy DIBH jest dokładną i powtarzalną strategią dla pacjentów pediatrycznych.

Kluczowe pytania badawcze:

1. Jaki jest zakres korzyści dozymetrycznych z DIBH w porównaniu z radioterapią przy swobodnym oddychaniu? U dorosłych pacjentów z rakiem piersi, chłoniakiem złośliwym i rakiem płuca radioterapia stosowana w DIBH w porównaniu ze swobodnym oddychaniem znacznie obniża dawkę do serca, płuc i żołądka. Jednak u bardzo młodych pacjentów zmiany anatomiczne (tj. rozdęcie płuc, zwiększone oddzielenie serca od guza) może być mniej wyraźne niż u dorosłych, co utrudnia dozymetryczną przewagę DIBH.

   Hipoteza 1 (H1): U ponad 75% pacjentów leczenie w DIBH będzie dozymetrycznie lepsze niż leczenie przy swobodnym oddychaniu.

2. Czy DIBH jest dobrze tolerowany przez dzieci w trakcie leczenia? Obecnie materiały informacyjne dotyczące DIBH oraz sprzętu do wizualnego sprzężenia zwrotnego (składającego się z gogli wideo) są przeznaczone i przeznaczone dla dorosłych pacjentów. W TEDDI wszystkie aspekty obecnego przepływu pracy DIBH zostaną dostosowane w celu zapewnienia komfortowych warunków dla pacjentów pediatrycznych. Na podstawie wstępnych testów na zdrowych ochotnikach dzieci w wieku 5 lat są w stanie zastosować się do instrukcji DIBH przekazywanych przez obecny sprzęt do wizualnej informacji zwrotnej.

   Hipoteza 2 (H2): ponad 90% pacjentów pediatrycznych w wieku powyżej 5 lat może wykonać stabilną i komfortową DIBH (w postaci 4 do 6 kolejnych wstrzymań oddechu na ≥20 s) w trakcie radioterapii.

3. Czy przepisana dawka promieniowania może być dostarczona dokładnie i powtarzalnie do guza w DIBH? Monitorowanie interfrakcji zapewni niezawodne leczenie pomiędzy dniami leczenia za pomocą systemu RPM, a monitorowanie intrafrakcji pozwoli na ocenę stabilności ułożenia pacjenta/wstrzymania oddechu podczas leczenia. Parametry akwizycji obrazu zostaną zoptymalizowane, aby zapewnić odpowiednią jakość obrazu przy możliwie najniższym narażeniu na promieniowanie.

Hipoteza 3 (H3): Pozycja guza będzie powtarzalna z dnia na dzień, jak również od wstrzymania oddechu do wstrzymania oddechu. Zmiany pozycji będą mniejsze niż 5 mm przez cały cykl leczenia.

Planowanie leczenia:

Cała diagnostyka obrazowa podczas leczenia i planowania leczenia zostanie przeprowadzona zgodnie z krajowymi wytycznymi (zgodnie z diagnostyką raka). W celu planowania radioterapii, u każdego pacjenta zostanie wykonane planowe badanie TK w DIBH oraz podczas swobodnego oddychania. Na obu skanach określona zostanie całkowita objętość guza (GTV), docelowa objętość kliniczna (CTV), która obejmuje GTV dostosowaną do normalnej tkanki, oraz planowana objętość docelowa (PTV), która jest CTV wraz z marginesem planowania. Wszystkie odpowiednie, zdrowe narządy narażone na narażenie na promieniowanie zostaną wyprofilowane (np. serce, kobiece piersi, płuca, przełyk, tarczyca, ślinianki, rdzeń kręgowy, szpik kostny, żołądek, śledziona, nerki, wątroba). Obliczony zostanie DIBH i plan radioterapii przy swobodnym oddychaniu, oba z podobnymi celami planowania dla guza i zagrożonych narządów. Wszystkie plany leczenia DIBH będą zaprojektowane w taki sposób, aby liczba wstrzymań oddechu na frakcję była możliwie jak najmniejsza (w tym wskazówki obrazowe) dla wygody pacjenta.

Zawsze, gdy badanie PET jest uważane za integralną część planowania radioterapii, badanie PET powinno być również wykonane w pozycji terapeutycznej zarówno w DIBH, jak i w swobodnym oddychaniu, aby uzyskać optymalną fuzję obrazu. Jednak w przypadku instytucji, w których nie jest to wykonalne, udział w TEDDI jest nadal możliwy.

Dostawa leczenia:

Pacjenci będą leczeni w DIBH, jeśli obliczony plan leczenia w DIBH przewyższa plan leczenia w swobodnym oddychaniu pod względem najniższej całkowitej dawki dla zagrożonych narządów przy zachowaniu akceptowalnego pokrycia guza. Pokrycie CTV i PTV będzie miało najwyższy priorytet, zgodnie z wytycznymi ICRU83.

Podejmować właściwe kroki:

Rejestracja w TEDDI nie wpłynie na standardowy program obserwacji pacjentów pediatrycznych, który jest dostosowany do diagnozy.