Sädehoidon antaminen syvää inspiraatiota lapsipotilaille (TEDDI)

Tausta:

Suurin osa (noin 80 %) syöpää sairastavista lapsipotilaista selviytyy pitkäaikaisesti. Lapsuuden syövästä selviytyneiden pitkäaikainen seuranta on dokumentoinut huomattavan hoidon aiheuttaman lisääntyneen kuolleisuuden ja sairastuvuuden, pääasiassa sydän- ja verisuonitaudeista ja toisista syövistä. Erityisesti sydänkuolleisuuden on osoitettu olevan 5 kertaa korkeampi, sydänsairauden 2-6 kertaa korkeampi ja toisten syöpien ilmaantuvuuden 8 kertaa korkeampi lasten syövästä selviytyneillä verrattuna yleiseen väestöön tai sisaruksiin. Lapsipotilaiden nuoresta diagnoosista johtuvasta iästä ja vastaavasta pitkästä elinajanodoteesta johtuen myöhäisten vaikutusten vaikutus potilaan elämänlaatuun, sairastumiseen ja lopulta kuolleisuuteen ei ole triviaali.

Sädehoidon aiheuttamat myöhäiset vaikutukset ovat vakavia, mutta niitä on vaikea arvioida ja kvantifioida, koska ne ilmenevät myöhään, ja siksi hoito-ohjelmien tuloksia pidetään usein vanhentuneina. Säteilyn aiheuttamien myöhäisten vaikutusten riskiin tiedetään kuitenkin vaikuttavan sekä säteilyannos että säteilytetyn kudoksen tilavuus. Aikuisilla on otettu käyttöön konformisempia sädehoitomenetelmiä ja hengityksen mukauttamista ympäröivien terveiden elinten säteilyn rajoittamiseksi. Uusien sädehoidon antotekniikoiden käyttöönotto lapsipotilaiden hoidossa on kuitenkin ollut vastahakoista, koska näistä uusista tekniikoista ei ole saatavilla tietoja myöhäisistä vaikutuksista ja koska pelko hengitysohjeiden vähäisestä noudattamisesta.

Deep inspiration breath-hold (DIBH) on yksinkertainen sädehoitotekniikka, jolla voi olla dramaattinen vaikutus myöhäisiin vaikutuksiin lapsilla. DIBH:ssa sädehoito annetaan, kun potilas pidättelee hengitystään (määriteltynä 4–6 peräkkäistä hengityksen pidätystä ≥20 sekuntia). Syvässä inspiraatiossa potilaan anatomia muuttuu ja hengitysliikkeen kuvantamisartefaktit vähenevät, koska elimet eivät liiku. Sädehoito DIBH:ssa voi vähentää sydämen, rintojen ja keuhkojen säteilyä vaikuttamatta kasvaimeen toimitettuun säteilyannokseen ja ilman haittaa muille terveille elimille. Lisäksi tekniikka on yksinkertainen ja kustannustehokas. DIBH:ta käytetään laajalti kaikkialla maailmassa aikuispotilailla, joilla on vasemmanpuoleinen rintasyöpä ja välikarsinalymfooma säteilyn aiheuttamien myöhäisten vaikutusten riskin minimoimiseksi.

Rigshospitaletin säteilyonkologian osasto on ollut edelläkävijä DIBH:n käytössä rintasyöpää ja välikarsinalymfoomaa sairastavien potilaiden hoidossa [Korreman et al., Pedersen et al.] ja testaa parhaillaan DIBH-tekniikkaa heikoimmassa keuhkopopulaatiossa. syöpäpotilaat. Osastolla on pitkä kokemus aikuispotilaiden päivittäisestä toimituksesta ja potilasvalmennuksesta. Vaikka useiden keskusten kokemus vahvistaa, että aikuisten potilaiden hoitomyöntyvyys DIBH:lle on erinomainen, DIBH:n soveltuvuudesta lapsipotilaisiin, etenkään hyvin nuoriin, ei ole olemassa raportteja.

Tutkijat olettavat, että TEDDI on toteuttamiskelpoinen ja toistettava strategia, joka johtaa 25 % pienempään sydämen keskimääräiseen säteilyannokseen lapsipotilailla, jotka on lähetetty sädehoitoon rintakehän tai vatsan kasvaimien vuoksi. Tämän odotetaan pätevän kaikkiin lapsipotilaisiin iästä riippumatta.

TEDDI:n kautta tutkijat pyrkivät erityisesti:

• Arvioi DIBH:ta käyttävän sädehoidon dosimetrinen hyöty verrattuna lapsipotilaiden vapaaseen hengitykseen.
• Varmista DIBH-myöntyvyys lapsipotilailla kaikissa ikäryhmissä.
• Selvitä, onko DIBH tarkka ja toistettava strategia lapsipotilaille.

Tärkeimmät tutkimuskysymykset:

1. Mikä on DIBH:n dosimetrinen hyöty verrattuna vapaasti hengittävään sädehoitoon? Rintasyöpää, pahanlaatuista lymfoomaa ja keuhkosyöpää sairastavilla aikuispotilailla DIBH:ssa annettu sädehoito alentaa merkittävästi sydämen, keuhkojen ja mahan annosta verrattuna vapaasti hengitykseen. Kuitenkin hyvin nuorilla potilailla anatomiset muutokset (esim. keuhkojen turvotus, sydämen ja kasvaimen lisääntynyt erottaminen toisistaan) saattaa olla vähemmän ilmeistä kuin aikuisilla, mikä heikentää DIBH:n dosimetristä hyötyä.

   Hypoteesi 1 (H1): Yli 75 %:lla potilaista DIBH-hoito on dosimetrisesti parempi kuin vapaasti hengittävä hoito.

2. Onko lapsipotilaiden DIBH hyvin siedetty koko hoidon ajan? Tällä hetkellä DIBH:ta ja visuaalista palautetta (videolasit koostuvat) koskevat tiedotusmateriaalit on suunniteltu ja suunnattu aikuisille potilaille. TEDDI:ssä kaikki nykyisen DIBH-työnkulun osa-alueet mukautetaan, jotta lapsipotilaille voidaan tarjota mukavat puitteet. Terveillä vapaaehtoisilla tehtyjen alustavien testien perusteella jo 5-vuotiaat lapset pystyvät noudattamaan nykyisen visuaalisen palautelaitteen antamia DIBH-ohjeita.

   Hypoteesi 2 (H2): yli 90 % yli 5-vuotiaista lapsipotilaista voi suorittaa vakaan ja mukavan DIBH:n (4–6 peräkkäisenä ≥ 20 sekunnin hengen pidätyksenä) sädehoidon aikana.

3. Voidaanko määrätty säteilyannos antaa tarkasti ja toistettavasti kasvaimeen DIBH:ssa? Interfraktiomonitorointi varmistaa luotettavan hoidon hoitopäivien välillä RPM-järjestelmän avulla ja intrafraktio-seuranta arvioi potilaan asennon/hengityksen pidätyksen vakauden hoidon aikana. Kuvanottoparametrit optimoidaan riittävän kuvanlaadun takaamiseksi pienimmällä mahdollisella säteilyaltistuksella.

Hypoteesi 3 (H3): Kasvainasema on toistettavissa päivästä toiseen sekä hengityksen pidätyksestä hengityksen pidättämiseen. Asennon vaihtelut ovat alle 5 mm koko hoitojakson aikana.

Hoidon suunnittelu:

Kaikki diagnostinen kuvantaminen hoidon ja hoidon suunnittelun aikana tehdään kansallisten ohjeiden mukaisesti (syöpädiagnoosin mukaan). Sädehoidon suunnittelua varten jokaiselle potilaalle tehdään suunnittelu-TT-kuvaus DIBH:ssa sekä vapaassa hengityksessä. Molemmissa skannauksissa määritellään kasvaimen bruttotilavuus (GTV), kliininen kohdetilavuus (CTV), joka sisältää normaalikudokselle sovitetun GTV:n, ja suunnittelun kohdetilavuus (PTV), joka on CTV ja suunnittelumarginaali. Kaikki asiaankuuluvat terveet elimet, jotka ovat altistuneet säteilylle altistumiselle, muotoillaan (esim. sydän, naisen rinnat, keuhkot, ruokatorvi, kilpirauhanen, sylkirauhaset, selkäydin, luuydin, vatsa, perna, munuaiset, maksa). Lasketaan DIBH- ja vapaasti hengittävä sädehoitosuunnitelma, joilla molemmilla on samanlaiset suunnittelutavoitteet kasvaimelle ja riskialttiille elimille. Kaikki DIBH-hoitosuunnitelmat suunnitellaan siten, että hengityksen pidätysten määrä fraktiota kohden pidetään niin alhaisena kuin on kohtuudella mahdollista (mukaan lukien kuvaohjaus) potilaan mukavuuden vuoksi.

Aina kun PET-skannaus katsotaan kiinteäksi osaksi sädehoidon suunnittelua, PET-skannaus tulee tehdä myös hoitoasennossa sekä DIBH:ssa että vapaasti hengittävässä optimaalisen kuvan sulautumisen varmistamiseksi. Laitoksille, joissa tämä ei ole mahdollista, osallistuminen TEDDI:hen on kuitenkin edelleen mahdollista.

Hoidon toimitus:

Potilaita hoidetaan DIBH:ssa, jos laskettu hoitosuunnitelma DIBH:ssa on parempi kuin hoitosuunnitelma vapaassa hengityksessä suhteessa alhaisimpaan riskialttiiden elinten kokonaisannokseen, mutta samalla säilytetään hyväksyttävä kasvainkattavuus. ICRU83-ohjeiden mukaan CTV:n ja PTV:n kattavuus on suurin prioriteetti.

Seuranta:

Ilmoittautuminen TEDDI:hen ei vaikuta lapsipotilaiden vakioseurantaohjelmaan, joka on diagnoosikohtainen.