Aplicação de Radioterapia em Inspiração Profunda para Pacientes Pediátricos (TEDDI)

Fundo:

A maioria (aproximadamente 80%) dos pacientes pediátricos com câncer tornam-se sobreviventes a longo prazo. O acompanhamento de longo prazo de sobreviventes de câncer infantil documentou um aumento substancial da mortalidade e morbidade induzida pelo tratamento, principalmente por doenças cardiovasculares e segundo câncer. Especificamente, a mortalidade cardíaca demonstrou ser 5 vezes maior, a morbidade cardíaca 2 a 6 vezes maior e a incidência de segundo câncer 8 vezes maior em sobreviventes de câncer infantil em comparação com a população em geral ou irmãos. Devido à pouca idade no momento do diagnóstico e correspondente longa expectativa de vida dos pacientes pediátricos, o impacto do(s) efeito(s) tardio(s) na qualidade de vida, morbidade e, em última análise, na mortalidade do paciente não é trivial.

Os efeitos tardios induzidos pela radioterapia são graves, mas difíceis de avaliar e quantificar, pois ocorrem tardiamente e, portanto, muitas vezes são resultados de regimes de tratamento hoje considerados ultrapassados. No entanto, sabe-se que o risco de efeitos tardios induzidos pela radiação é influenciado tanto pela dose de radiação quanto pelo volume de tecido irradiado. Em adultos, o uso de técnicas de administração de radioterapia mais conformadas e adaptação respiratória foi introduzido para limitar a irradiação dos órgãos saudáveis ​​circundantes. No entanto, tem havido relutância em implementar novas técnicas de administração de radioterapia no tratamento de pacientes pediátricos, pois os dados de efeitos tardios não estão disponíveis para essas novas técnicas e por medo de uma baixa adesão às instruções de respiração.

A apneia de inspiração profunda (DIBH) é uma técnica de radioterapia simples, que pode ter um impacto dramático nos efeitos tardios em crianças. Na DIBH, a radioterapia é administrada enquanto o paciente prende a respiração (definida como 4 a 6 apneias sequenciais de ≥20 segundos). Na inspiração profunda, a anatomia do paciente é alterada e os artefatos de imagem do movimento respiratório são diminuídos, pois os órgãos não se movem. A radioterapia na DIBH pode reduzir a irradiação do coração, mamas e pulmões sem afetar a dose de radiação entregue ao tumor e sem prejudicar outros órgãos saudáveis. Além disso, a técnica é simples e econômica. DIBH é amplamente utilizado em todo o mundo em pacientes adultos com câncer de mama do lado esquerdo e com linfoma mediastinal para minimizar o risco de efeitos tardios induzidos pela radiação.

O Departamento de Oncologia de Radiação do Rigshospitalet foi pioneiro no uso de DIBH no tratamento de pacientes com câncer de mama e linfoma mediastinal [Korreman et al., Pedersen et al.] e atualmente está testando prospectivamente a técnica DIBH em uma população mais frágil de pulmão Pacientes com câncer. O departamento tem uma vasta experiência no parto diário e no coaching de pacientes adultos. Embora a experiência de vários centros confirme que a adesão de pacientes adultos ao DIBH é excelente, não existem relatos da aplicabilidade do DIBH a pacientes pediátricos, especialmente os muito jovens.

Os investigadores levantam a hipótese de que o TEDDI é uma estratégia viável e reprodutível que resultará em uma redução de 25% na dose média de radiação no coração em pacientes pediátricos encaminhados para radioterapia para tumores no tórax ou abdômen. Espera-se que isso seja verdade para todos os pacientes pediátricos, independentemente da idade.

Por meio do TEDDI, os investigadores visam especificamente:

• Estimar o benefício dosimétrico da radioterapia usando DIBH em comparação com a respiração livre em pacientes pediátricos.
• Estabelecer a adesão ao DIBH em pacientes pediátricos em todas as faixas etárias.
• Determine se DIBH é uma estratégia precisa e reprodutível para pacientes pediátricos.

Questões-chave de pesquisa:

1. Qual é a extensão do benefício dosimétrico da DIBH em comparação com a radioterapia de respiração livre? Para pacientes adultos com câncer de mama, linfoma maligno e câncer de pulmão, a radioterapia administrada em DIBH em comparação com a respiração livre reduz significativamente a dose no coração, pulmões e estômago. No entanto, para pacientes muito jovens, as alterações anatômicas (i.e. inflação dos pulmões, aumento da separação do coração e do tumor) pode ser menos pronunciado do que para adultos, dificultando a vantagem dosimétrica da DIBH.

   Hipótese 1 (H1): Para mais de 75% dos pacientes, o tratamento em DIBH será dosimetricamente superior ao tratamento em respiração livre.

2. A DIBH é bem tolerada por pacientes pediátricos durante todo o tratamento? Atualmente, o material informativo sobre DIBH e o equipamento de feedback visual (composto por óculos de vídeo) é projetado e direcionado para pacientes adultos. No TEDDI, todos os aspectos do atual fluxo de trabalho do DIBH serão adaptados para proporcionar um ambiente confortável para pacientes pediátricos. Com base em testes preliminares em voluntários saudáveis, crianças de até 5 anos são capazes de cumprir as instruções do DIBH fornecidas pelo atual equipamento de feedback visual.

   Hipótese 2 (H2): mais de 90% dos pacientes pediátricos com mais de 5 anos podem realizar uma DIBH estável e confortável (na forma de 4 a 6 apneias sequenciais de ≥20 seg) durante o curso de radioterapia.

3. A dose de radiação prescrita pode ser entregue com precisão e reprodutibilidade ao tumor na DIBH? O monitoramento da interfração garantirá um tratamento confiável entre os dias de tratamento usando o sistema RPM, e o monitoramento da intrafração avaliará a estabilidade do posicionamento/suspensão da respiração do paciente durante o tratamento. Os parâmetros de aquisição de imagem serão otimizados para fornecer qualidade de imagem suficiente com a menor exposição à radiação possível.

Hipótese 3 (H3): A posição do tumor será reprodutível dia a dia, assim como de apneia para apneia. As variações de posição serão inferiores a 5 mm durante todo o tratamento.

Planejamento do tratamento:

Todas as imagens de diagnóstico durante o tratamento e planejamento do tratamento serão realizadas de acordo com as diretrizes nacionais (conforme o diagnóstico de câncer). Para o planejamento da radioterapia, será realizada uma tomografia computadorizada de planejamento em DIBH, bem como em respiração livre para cada paciente. Em ambas as varreduras serão definidos o volume tumoral bruto (GTV), o volume alvo clínico (CTV) que compreende o GTV ajustado para tecido normal e o volume alvo de planejamento (PTV) que é o CTV incluindo uma margem de planejamento. Todos os órgãos relevantes e saudáveis ​​em risco de exposição à radiação serão contornados (por exemplo, coração, mamas femininas, pulmões, esôfago, tireóide, glândulas salivares, medula espinhal, medula óssea, estômago, baço, rins, fígado). Será calculado um DIBH e um plano de radioterapia de respiração livre, ambos com objetivos de planejamento semelhantes para o tumor e órgãos em risco. Todos os planos de tratamento DIBH serão projetados para manter o número de apneias por fração o mais baixo possível (incluindo orientação por imagem) para conforto do paciente.

Sempre que um PET scan é considerado parte integrante do planejamento de radioterapia, um PET scan também deve ser realizado na posição de tratamento em DIBH e em respiração livre para uma fusão de imagem ideal. No entanto, para instituições onde isso não é viável, a participação no TEDDI ainda é possível.

Entrega do tratamento:

Os pacientes serão tratados em DIBH, se o plano de tratamento calculado em DIBH for superior ao plano de tratamento em respiração livre em relação à menor dose geral para os órgãos em risco, mantendo a cobertura tumoral aceitável. A cobertura do CTV e PTV terá a mais alta prioridade, de acordo com as diretrizes ICRU83.

Acompanhamento:

A inscrição no TEDDI não afetará o programa padrão de acompanhamento de pacientes pediátricos, que é específico para diagnóstico.