Sugárterápia mély inspirációval gyermekgyógyászati ​​betegek számára (TEDDI)

Háttér:

A rákos gyermekbetegek többsége (körülbelül 80%) hosszú távú túlélővé válik. A gyermekkori rákot túlélők hosszú távú nyomon követése a kezelés által kiváltott jelentős mortalitás és morbiditás növekedését dokumentálta, elsősorban a szív- és érrendszeri betegségekből és a második rákos megbetegedésekből. Pontosabban, a szívhalálozás 5-ször magasabb, a szívbetegség 2-6-szor magasabb, és a második rákos megbetegedések előfordulási gyakorisága 8-szor magasabb a gyermekkori ráktúlélők körében az általános populációhoz vagy a testvérekhez képest. A diagnózis felállításának fiatal kora és a gyermekgyógyászati ​​betegek megfelelő hosszú élettartama miatt a késői hatás(ok) a betegek életminőségére, a morbiditásra és végső soron a mortalitásra nem triviális.

A sugárterápia által kiváltott késői hatások súlyosak, de nehéz felmérni és számszerűsíteni, mivel későn jelentkeznek, ezért gyakran a kezelési rendek eredményeit elavultnak tekintik. Mindazonáltal ismert, hogy a sugárzás által kiváltott késői hatások kockázatát mind a sugárdózis, mind a besugárzott szövet térfogata befolyásolja. Felnőtteknél konformabb sugárterápiás szállítási technikákat és légzésadaptációt vezettek be a környező egészséges szervek besugárzásának korlátozása érdekében. Azonban vonakodtak az új sugárterápiás technikák bevezetésétől a gyermekbetegek kezelésében, mivel ezekről az új technikákról nem állnak rendelkezésre adatok a késői hatásokról, és félnek a légzési utasítások betartásától.

A mély belégzés visszatartása (DIBH) egy egyszerű sugárterápiás technika, amely drámai hatással lehet a késői hatásokra a gyermekeknél. A DIBH-ban a sugárterápiát a páciens lélegzetvisszatartása közben végzik (4-6 egymást követő, 20 másodpercnél hosszabb ideig tartó légzésvisszatartás). Mély belégzés esetén a páciens anatómiája megváltozik, és a légzési mozgásból származó képalkotási műtermékek csökkennek, mivel a szervek nem mozognak. A DIBH-ban végzett sugárterápia csökkentheti a szív, az emlők és a tüdő besugárzását anélkül, hogy befolyásolná a daganatba juttatott sugárdózist, és nem károsítaná más egészséges szerveket. Ezenkívül a technika egyszerű és költséghatékony. A DIBH-t világszerte széles körben alkalmazzák bal oldali emlőrákban és mediastinalis limfómában szenvedő felnőtt betegeknél a sugárzás által kiváltott késői hatások kockázatának minimalizálása érdekében.

A Rigshospitalet Sugár Onkológiai Osztálya úttörő szerepet játszott a DIBH alkalmazásában emlőrákos és mediastinalis limfómában szenvedő betegek kezelésében [Korreman és mtsai, Pedersen et al.], és jelenleg prospektív módon teszteli a DIBH technikát egy gyengébb tüdőpopulációban. rákos betegek. Az osztály nagy tapasztalattal rendelkezik a felnőtt betegek napi szállításában és betegtanácsadásában. Míg több centrum tapasztalata megerősíti, hogy a felnőtt betegek DIBH-val való együttműködése kiváló, nincs jelentés arról, hogy a DIBH alkalmazható lenne gyermekgyógyászati ​​betegekre, különösen a nagyon fiatalokra.

A kutatók azt feltételezik, hogy a TEDDI megvalósítható és megismételhető stratégia, amely a szív átlagos sugárdózisának 25%-os csökkenését fogja eredményezni azoknál a gyermekbetegeknél, akiket mellkasi vagy hasi daganatok sugárkezelésére utalnak be. Ez várhatóan minden gyermekgyógyászati ​​betegre igaz lesz, életkortól függetlenül.

A TEDDI-n keresztül a nyomozók célja kifejezetten:

• Becsülje meg a DIBH-t alkalmazó sugárterápia dozimetriai előnyeit a gyermekbetegek szabad légzéséhez képest.
• A DIBH megfelelőségének megállapítása gyermekbetegeknél minden korcsoportban.
• Határozza meg, hogy a DIBH pontos és megismételhető stratégia-e a gyermekgyógyászati ​​betegek számára.

Főbb kutatási kérdések:

1. Mekkora a DIBH dozimetriai előnyei a szabadon lélegző sugárkezeléshez képest? Az emlőrákban, rosszindulatú limfómában és tüdőrákban szenvedő felnőtt betegeknél a DIBH-ban alkalmazott sugárterápia a szabad légzéshez képest jelentősen csökkenti a szív, a tüdő és a gyomor dózisát. Azonban nagyon fiatal betegeknél az anatómiai változások (pl. a tüdő felfúvódása, a szív és a daganat fokozott elkülönülése) kevésbé kifejezett lehet, mint a felnőtteknél, ami hátráltatja a DIBH dozimetriai előnyeit.

   1. hipotézis (H1): A betegek több mint 75%-ánál a DIBH-kezelés dozimetriailag jobb lesz, mint a szabad légzéssel végzett kezelés.

2. Jól tolerálják a DIBH-t a gyermekbetegek a kezelés alatt? Jelenleg a DIBH-val és a vizuális visszacsatoló berendezéssel (videószemüvegből álló) kapcsolatos információs anyag felnőtt betegek számára készült és célzott. A TEDDI-ben a jelenlegi DIBH munkafolyamat minden aspektusát hozzáigazítják annak érdekében, hogy kényelmes környezetet biztosítsanak a gyermekbetegek számára. Egészséges önkénteseken végzett előzetes tesztek alapján a gyermekek 5 éves kortól képesek megfelelni a jelen vizuális visszajelző berendezés által adott DIBH utasításoknak.

   2. hipotézis (H2): Az 5 évnél idősebb gyermekgyógyászati ​​betegek több mint 90%-a képes stabil és kényelmes DIBH-t végezni (4-6 egymást követő, 20 másodpercnél hosszabb ideig tartó lélegzetvisszatartás formájában) a sugárterápia során.

3. Az előírt sugárdózis pontosan és reprodukálhatóan juttatható a daganatba DIBH-ban? Az interfrakciós monitorozás megbízható kezelést biztosít a kezelési napok között az RPM rendszerrel, az intrafrakciós monitorozás pedig felméri a beteg helyzetének/légzés-visszatartásának stabilitását a kezelés alatt. A képfelvételi paramétereket úgy optimalizálják, hogy megfelelő képminőséget biztosítsanak a lehető legalacsonyabb sugárterhelés mellett.

3. hipotézis (H3): A daganat helyzete napról napra reprodukálható lesz, valamint lélegzetvisszatartástól lélegzetvisszatartásig. A helyzet eltérései 5 mm-nél kisebbek lesznek a teljes kezelés során.

Kezelés tervezése:

A kezelés és a kezelés tervezése során minden diagnosztikai képalkotást a nemzeti irányelvek szerint kell elvégezni (a rákdiagnózis szerint). A sugárterápia megtervezéséhez tervező CT-vizsgálatot végeznek a DIBH-ban, valamint a szabad légzésben minden betegnél. Mindkét vizsgálaton meghatározásra kerül a bruttó tumortérfogat (GTV), a klinikai céltérfogat (CTV), amely a normál szövetre korrigált GTV-t tartalmazza, és a tervezési céltérfogat (PTV), amely a CTV, beleértve a tervezési határt. A sugárterhelés által veszélyeztetett összes releváns, egészséges szerv kontúrja megtörténik (pl. szív, női mellek, tüdő, nyelőcső, pajzsmirigy, nyálmirigyek, gerincvelő, csontvelő, gyomor, lép, vese, máj). DIBH-t és szabadon lélegző sugárterápiás tervet készítenek, mindkettő hasonló tervezési célokkal a daganatra és a veszélyeztetett szervekre vonatkozóan. Minden DIBH kezelési tervet úgy alakítanak ki, hogy a törtrészenkénti légzés-visszatartások számát a lehető legalacsonyabb szinten tartsák (beleértve a képi útmutatást is) a páciens kényelme érdekében.

Amikor a PET-szkennelés a sugárterápia tervezésének szerves részét képezi, a PET-szkennelést a kezelési pozícióban is el kell végezni mind a DIBH-ban, mind a szabad légzésben az optimális képfúzió érdekében. Azon intézmények számára azonban, ahol ez nem lehetséges, továbbra is lehetséges a TEDDI-ben való részvétel.

Kezelés szállítása:

A betegeket DIBH-ban kezelik, ha a DIBH-ban kiszámított kezelési terv felülmúlja a szabad légzésben alkalmazott kezelési tervet, tekintettel a veszélyeztetett szervek legalacsonyabb összdózisára, miközben fenntartja az elfogadható tumorlefedettséget. Az ICRU83 irányelvei szerint a CTV és a PTV lefedettsége lesz a legmagasabb prioritás.

Nyomon követés:

A TEDDI-be való felvétel nem befolyásolja a gyermekgyógyászati ​​betegek standard nyomon követési programját, amely diagnózis specifikus.