Charakteristika RT kazu.

1. Úvod

   Rakovina hlavy a krku je šestým nejčastějším zhoubným nádorem na světě a představuje 4–5 % všech malignit. Rakovina hlavy a krku (zahrnuje dutinu ústní, nosní, slinné žlázy, vedlejší nosní dutiny, hltan a hrtan) je jednou z 10 nejčastěji diagnostikovaných rakovin ve Spojeném království. Podle Cancer Research UK bylo v roce 2013 v zemi 7591 nově diagnostikovaných rakovinou ústní dutiny, což představuje 14. nejčastější rakovinu ve Spojeném království.

   Radioterapie (RT) je léčba první volby u většiny pacientů s rakovinou hlavy a krku, což je lokalizovaná léčba ke kontrole nádoru. Více než 50 % pacientů s rakovinou hlavy a krku dostává RT podávanou ve zlomcích 2 Grayů (Gy) denně po dobu 5 dnů v týdnu až do konce jejich terapeutické dávky (průměrná kumulativní dávka 55-77 Gy). RT stimuluje buněčné změny, které ničí nádorové buňky, ale může dramaticky ovlivnit zdravé orální tkáně a změnit homeostázu tohoto komplexního prostředí. RT je příčinou široké škály nežádoucích reakcí ústní tkáně, jako je trvalé poškození velkých a malých slinných žláz (hyposalivace, xerostomie), modifikace pojivových a cévních tkání a snížení hojivé schopnosti zejména ve slizničních a mineralizovaných tkáních (mukozitida , zubní kaz, osteoradionekróza). Abychom se pokusili snížit nežádoucí vedlejší účinky RT, byla vyvinuta trojrozměrná (3D) počítačová tomografie (CT) plánovaná radioterapie známá jako radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT).

   Existují akutní (mukositida) a nežádoucí účinky/následky s pozdním nástupem, které RT indukuje ve zdravých tkáních dutiny ústní. Radiačně indukovaný zubní kaz je nejčastější pozdní účinek, ale jeho původ a povaha nejsou jasné. Zubní kaz související s RT má rychlý nástup v důsledku kombinace faktorů, jako je posun ve složení orální mikrobiální komunity ve prospěch acidofilních bakterií, hyposalivace, špatná ústní hygiena a dietní změny. Pacienti mají často malou/žádnou bolest, dokonce i v nejtěžších případech. Histologické znaky ukazují, že počátek a vývoj kazu je podobný kazu, který nesouvisí s RT, ale postižená místa jsou odlišná. Kazy související s RT jsou častější na cervikolo-labiálním povrchu / incizální hraně špičáků a řezáků, zatímco kazy nesouvisející s RT jsou častější v interproximálních / okluzních oblastech zadních zubů (moláry a premoláry).

   Také kaz spojený s RT má rychlou obvodovou progresi, která může vést ke zlomenině zubu. Je charakterizována lokalizovanou lézí na incizálních nebo okluzních plochách, které difundují a progredují ve vztahu k nepravidelné a generalizované erozi incizálního okraje zubu. Kromě toho mechanické změny (zvýšený modul pružnosti a tuhost) ve struktuře zubu zvyšují opotřebení incizálních a okluzních oblastí a mohou vést k úplné zlomenině zubu.

   Destrukce zubu je jedním z nejzávažnějších důsledků RT a může způsobit úplnou bezzubost za 3 - 5 let. Stomatologický management pacientů s RT je náročný. Pro udržení zdraví dutiny ústní a zlepšení kvality života (QoL) je nutné shromáždit multidisciplinární tým (záchovní zubní lékaři, parodontologové, endodonci, dentální hygienistka, radiační onkologové, lékařští onkologové a ústní chirurgové). Téměř 50 % pacientů, kteří přežili rakovinu, uvedlo depresi, obavy nebo napětí související s příznaky suchosti v ústech. Následky RT tedy negativně ovlivňují kvalitu života pacientů s rakovinou hlavy a krku.

   Celkově je nutné provést kvantitativní analýzu složek chemické matrice, proteinů a mikrobiálních změn, které se vyskytují v zubech/ústní dutině pacientů, kteří podstoupili RT, aby se určila etiologie a patofyziologie dvou převládajících nežádoucích účinků (kazu/mukositidy ) korelovat s preventivním měřením a vhodnou léčebnou péčí o tuto populaci. Nakonec je nutné provést kompletní orální hodnocení pomocí validovaného indexu, aby se vytvořil základní záznam před léčbou a validované měření pro srovnání po RT a se zdravými jedinci.

2. Cíl Cílem tohoto projektu je provést dobře řízenou a integrovanou longitudinální studii pacientů s HNC, která koreluje biochemická data biochemických parametrů, klinických parametrů a stavu ústního zdraví s překonáním omezení předchozích studií, které zkoumaly různé vedlejší účinky radioterapie. Pacienti s HNC (snížený počet, retrospektivní, observační, krátkodobé sledování, nedostatek podrobného klinického hodnocení, zaměřeno na léčbu nežádoucích účinků).

   Prvním cílem této studie bude provést kvantitativní analýzu orálního/dentálního stavu pacientů s HNC před a po IMRT a analyzovat možné souvislosti mezi klinickými výsledky.

   Následovalo hodnocení funkce slinných žláz u pacientů s HNC před a po IMRT analýzou koncentrace proteinu a rychlosti sekrece a zkoumání možných souvislostí mezi těmito proteiny a klinickými výsledky.

   Dalším cílem je určit možnou souvislost mezi koncentrací vybraných proteinů a rychlostí sekrece a výsledky orální mukozitidy po IMRT, a proto konečným cílem je vyhodnotit, zda je koncentrace proteinu nebo rychlost sekrece slin spolehlivým prediktorem přítomnosti a závažnosti mukozitidy.

   Nulová hypotéza Nebude existovat žádná korelace mezi biochemickým složením slin a orálními vedlejšími účinky radioterapie u pacientů s HNC před a po radioterapii

3. Materiály a metody. Žádost o etiku u úřadu pro výzkum zdraví (ID projektu IRAS: 199100). Všechny vzorky studie by byly získány ze zubní jednotky speciální péče v KCL Dental Institute, Guy's Hospital a ze zubní kliniky v KCL Dental Institute.

Vzorky budou zahrnovat sliny, biofilm, slizniční výtěry, kazivý dentin a/nebo zuby. Odběr vzorků přidá přibližně 10 až 20 minut ke konvenční době ošetření. Všechny vzorky budou odebrány ve 3 časových bodech před a po IMRT z rakoviny hlavy a krku až do 12 měsíců sledování.

Pacienti starší 18 let za účelem analýzy trvalého chrupu a věkové rozmezí pacientů s rakovinou jsou starší 18 let, oba pohlaví, v jakémkoli stádiu onemocnění, kromě případů, kdy vzdálené metastázy.

Subjekty bez rakoviny hlavy a krku odpovídaly věku a pohlaví. Na základě těchto kritérií pro zařazení jsou vyloučeni další pacienti mladší 18 let (netrvalý chrup), kteří nemohou dát souhlas pacientům, kterým byla v předchozích 3 měsících podávána antibiotika, protože by mohla být změněna orální mikroflóra, pacienti se systémovým onemocněním (např. Sjogrenův syndrom), subjekty s nekontrolovanými systémovými onemocněními, které mohou ovlivnit tok slin a obranný mechanismus hostitele.

Velikost vzorku Prohlášení o výpočtu Před zahájením této studie byla získána statistická rada, aby se určila velikost vzorku požadovaná vhodným výpočtem výkonu. Výpočet výkonu byl založen na porovnání průměrných hladin proteinů u pacientů s rakovinou hlavy a krku před a po IMRT. Studie s 80% silou na 5% hladině významnosti (Chaudhury et al., 2015) bude schopna detekovat skutečný rozdíl ve všech parametrech před a po léčbě rakoviny s velikostí účinku 0,5 (vysoká podle Cohena 1988) pomocí dvoustranný test by vyžadoval celkový vzorek 35 pacientů

Navrhovaná statistická analýza:

Pro shrnutí charakteristik vzorku a dalších klinických faktorů bude použita deskriptivní statistika.

Všechny analýzy budou provedeny pomocí STATA 15.1 (College Station, Texas USA, www.stata.com), Software GraphPad Prism 8 (La Jolla California USA, www.graphpad.com) a Microsoft Excel 2018 po kontrole normality. Normalita dat bude testována pro všechny parametrické analýzy pomocí histogramu a krabicových grafů. Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr ± SEM vzhledem k proměnným a 'n' představuje počet subjektů, hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou.

Kolekce vzorků

Budou odebrány následující vzorky:

• nestimulované sliny z celých úst (UWMS), výplach fyziologickým roztokem
• biofilm plaku
• slizniční výtěry sbírající zbytky slin z vnitřní tváře
• vykopaná kazivá dentinová tkáň a/nebo extrahované kazivé zuby. Odběr vzorku přidá 15 minut ke konvenční době ošetření. Vzorky budou odebírány během dne, běžně mezi 13:30 a 15:30 na zubní klinice ve snaze vyhnout se denním výkyvům.

Nestimulovaný odběr vzorků slin z celých úst (UWMS)

Vzorky UWMS budou získány pasivním slintáním do předem zvážené 50ml sterilní kónické polypropylenové zkumavky (Falcon; BD Biosciences, San Jose, CA, USA) po dobu 10 minut. Všichni účastníci se budou nejméně 60 minut před odběrem vzorků vyhýbat jídlu a pití. Vzorky budou uchovávány na ledu při 4 °C. Po odběru se zkumavky znovu zváží a vypočte se čistý objem slin. Vzorky slin budou označeny a uloženy v mrazicích boxech při teplotě -80 °C pro další analýzu. Bude vypočítán průtok slin.

Klinické orální hodnocení Zpráva o suchu v ústech a chuti, která odpovídá na otázku z ověřeného dotazníku od Fox a kol. (Fox a kol., 1987) a na otázku extrahovanou ze systému hodnocení pozdních účinků normální tkáně/analytického řízení somatického cíle (LENT/SOMA) .

Klasifikace orální mukozitidy podle Světové zdravotnické organizace (WHO) Oral Toxicity Scale Zubní hodnocení kariézních lézí přítomných od klinicky viditelné změny barvy na tmavě hnědou na jakémkoli povrchu až po otevřené léze v dutině ústní. Do klinického hodnocení bude zahrnut počet zubů / zkažených, vynechaných nebo vyplněných (DMFT).

Analýza vzorku

Vzorky slin UWMS Vzorky budou analyzovány na celkový obsah proteinů pomocí testu Bicinchoninic Acid Assay (BCA), cílené koncentrace proteinu pomocí testu ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), barvení periodickou kyselinou Schiff (PAS), Coomassie Brilliant blue a aktivity α-amylázy. standardní kinetický enzymový test (Salimetrics).

Před biochemickou analýzou budou vzorky UWMS centrifugovány při 10 000 ot./min po dobu 5 minut při 4 °C. Supernatant bude separován pro použití k analýze obsahu proteinu a peleta byla uchována pro provedení extrakce DNA.

Analýza proteinů (koncentrace a rychlost sekrece) Mucin 5B mucin 7, IgA, α-amyláza, albumin karboanhydráza VI, kyselý protein bohatý na prolin a statherin byly vybrány na základě jejich vztahu k obraně hostitele, antimikrobiální, bakteriální adherenci, kolonizaci, slizniční pelikule, pelikula skloviny, viskoelastické, reologické vlastnosti, lubrikace a remineralizace.

Celková rychlost sekrece proteinu bude vypočtena vynásobením rychlosti průtoku slin a koncentrace proteinu v ug/min (Carpenter et al., 2000).

Mucin 5B a 7 bude kvantifikován pomocí PAS,α-amylázy kinetickým testem, koncentrace IgA, albuminu, cystatinu S, proteinu bohatého na prolin a statherinu v UWMS budou stanoveny pomocí ELISA.