A Caracterização da Cárie RT.

1. Introdução

   O câncer de cabeça e pescoço é o sexto câncer mais comum no mundo, representando 4-5% de todas as neoplasias malignas. O câncer de cabeça e pescoço (inclui boca, cavidade nasal, glândulas salivares, seios paranasais, faringe e laringe) é um dos 10 tipos de câncer mais diagnosticados no Reino Unido. De acordo com a Cancer Research UK, houve 7.591 novos diagnósticos de câncer bucal em 2013 no país, representando o 14º câncer mais comum no Reino Unido.

   A radioterapia (RT) é o tratamento de primeira escolha para a maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, tratando-se de um tratamento localizado para controle do tumor . Mais de 50% dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço recebem RT em frações de 2 Grays (Gy) diariamente durante 5 dias por semana até o final de sua dosagem de terapia (dose cumulativa média 55-77 Gy). A RT estimula alterações celulares que destroem as células tumorais, mas pode afetar dramaticamente os tecidos orais saudáveis ​​alterando a homeostase deste ambiente complexo. A RT é a causa de uma ampla gama de reações adversas nos tecidos orais, como dano permanente das glândulas salivares maiores e menores (hipossalivação, xerostomia), modificação dos tecidos conjuntivos e vasculares e redução da capacidade de cicatrização, especialmente nos tecidos mucosos e mineralizados (mucosite). , lesão de cárie, osteorradionecrose). Para tentar diminuir os efeitos colaterais adversos da tomografia computadorizada (TC) tridimensional (3D) da RT, foi desenvolvida a radioterapia planejada conhecida como radioterapia de intensidade modulada (IMRT).

   Existem efeitos adversos/sequelas agudos (mucosite) e de início tardio que a RT induz em tecidos orais saudáveis. A cárie dentária induzida por radiação é o efeito tardio mais comum, mas sua origem e natureza não são claras. As cáries relacionadas à RT têm um início rápido como resultado de uma combinação de fatores, como mudança na composição da comunidade microbiana oral favorecendo bactérias acidófilas, hiposalivação, má higiene oral e alterações na dieta. Os pacientes muitas vezes têm pouca ou nenhuma dor, mesmo nos casos mais graves. As características histológicas mostram que o início e o desenvolvimento da cárie são semelhantes aos não relacionados à RT, mas os locais afetados são diferentes. De fato, as cáries relacionadas à RT são mais frequentes na superfície cervicolabial/borda incisal dos caninos e incisivos, enquanto as não relacionadas à RT são mais frequentes nas áreas interproximais/oclusais dos dentes posteriores (molares e pré-molares).

   Além disso, a cárie associada à RT tem uma rápida progressão circunferencial que pode levar à fratura do dente. É caracterizada por uma lesão localizada nas superfícies incisais ou oclusais que se difundem e progridem em relação à erosão irregular e generalizada da borda incisal do dente. Além disso, alterações mecânicas (aumento do módulo de elasticidade e rigidez) dentro da estrutura dentária aumentam o desgaste das áreas incisal e oclusal e podem levar à fratura completa do dente.

   A destruição dentária é uma das consequências mais graves da RT e pode produzir edentulismo completo em 3 a 5 anos. O manejo odontológico de pacientes com RT é um desafio. É necessário reunir uma equipe multidisciplinar (dentistas restauradores, periodontistas, endodônticos, higienistas dentais, radioterapeutas, oncologistas médicos e cirurgiões orais) para manter a saúde bucal e melhorar a qualidade de vida (QV). Quase 50% dos sobreviventes de câncer relataram depressão, preocupação ou tensão relacionada aos sintomas de secura oral. Assim, as sequelas da RT afetam negativamente a qualidade de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

   Em geral, é necessária a análise quantitativa dos componentes da matriz química, proteínas e alterações microbianas que ocorrem nos dentes/cavidade oral dos pacientes submetidos à RT, a fim de determinar a etiologia e fisiopatologia dos dois efeitos colaterais prevalentes (cárie/mucosite ) correlacionar com medidas preventivas e cuidados de tratamento adequados para essa população. Finalmente, é necessário realizar uma avaliação oral completa usando um índice validado para criar um registro de linha de base antes do tratamento e uma medida validada para comparar após a RT e com indivíduos saudáveis.

2. Objetivo O objetivo deste projeto é realizar um estudo longitudinal bem controlado e integrado de pacientes com CCP correlacionando biodados de parâmetros bioquímicos, parâmetros clínicos e estado de saúde bucal, para superar as limitações de estudos anteriores, que examinaram os diferentes efeitos colaterais da radioterapia de Pacientes com CCP (número reduzido, retrospectivo, observacional, acompanhamento de curto prazo, falta de avaliação clínica detalhada, focado no tratamento dos efeitos colaterais).

   O primeiro objetivo deste estudo será realizar uma análise quantitativa do estado bucal/dental de pacientes com CCP pré e pós IMRT e analisar as possíveis associações entre os desfechos clínicos.

   Seguiu-se avaliando a função da glândula salivar de pacientes com CCP pré e pós IMRT, analisando a concentração de proteínas e a taxa de secreção e investigando as possíveis associações entre essas proteínas e os resultados clínicos.

   O próximo objetivo é determinar a possível associação entre a concentração de proteínas selecionadas e a taxa de secreção e os resultados da mucosite oral após IMRT e, portanto, o objetivo final é avaliar se a concentração de proteínas ou a taxa de secreção da saliva é um preditor confiável da presença e gravidade da mucosite.

   Hipótese Nula Não haverá correlação entre a composição bioquímica salivar e os efeitos colaterais orais da radioterapia nos pacientes com CCP antes e depois da radioterapia

3. Materiais e métodos. Solicitação de ética à Autoridade de Pesquisa em Saúde (ID do projeto IRAS: 199100). Todas as amostras do estudo seriam obtidas da Unidade Odontológica de Cuidados Especiais do KCL Dental Institute, do Guy's Hospital e da Clínica Odontológica do KCL Dental Institute.

As amostras incluirão saliva, biofilme, zaragatoas mucosas, dentina cariada e/ou dentes. A coleta de amostras adicionará aproximadamente 10 a 20 minutos ao tempo de tratamento convencional. Todas as amostras serão coletadas em 3 pontos de tempo antes e depois da IMRT do câncer de cabeça e pescoço até 12 meses de acompanhamento.

Pacientes maiores de 18 anos para análise da dentição permanente e a faixa etária para pacientes oncológicos são maiores de 18 anos, ambos os sexos, em qualquer estágio da doença, exceto quando houver metástases à distância.

Indivíduos sem câncer de cabeça e pescoço com idade e gênero compatíveis. Seguindo esses critérios de inclusão, os próximos pacientes são excluídos com menos de 18 anos (dentição não permanente), incapazes de dar o consentimento pacientes que receberam antibióticos nos 3 meses anteriores porque a microbiota oral pode estar alterada, pacientes com doença sistêmica (como Síndrome de Sjogren), indivíduos com doenças sistêmicas não controladas, que podem afetar o fluxo salivar e o mecanismo de defesa do hospedeiro.

Declaração de cálculo do tamanho da amostra Aconselhamento estatístico foi obtido antes de iniciar este estudo para determinar o tamanho da amostra necessário por um cálculo de poder adequado. O cálculo do poder foi baseado na comparação dos níveis médios de proteína em pacientes com câncer de cabeça e pescoço antes e depois da IMRT. Um estudo com poder de 80% a um nível de significância de 5% (Chaudhury et al., 2015) será capaz de detectar a verdadeira diferença em todos os parâmetros antes e depois do tratamento do câncer com um tamanho de efeito de 0,5 (alto de acordo com Cohen 1988) usando teste bicaudal exigiria uma amostra total de 35 pacientes

Análise estatística proposta:

Estatísticas descritivas serão usadas para resumir as características da amostra e outros fatores clínicos.

Todas as análises serão realizadas usando STATA 15.1 (College Station, Texas EUA, www.stata.com), Software GraphPad Prism 8 (La Jolla California EUA, www.graphpad.com) e Microsoft Excel 2018, após verificação de normalidade. A normalidade dos dados será testada para todas as análises paramétricas usando histograma e box plots. Os resultados são expressos como média ± SEM em relação às variáveis ​​e 'n' representa o número de sujeitos, p <0,05 valor foi considerado estatisticamente significativo.

Coleta de amostras

Serão coletadas as seguintes amostras:

• saliva de boca inteira não estimulada (UWMS), enxágue com solução salina
• placa de biofilme
• swabs da mucosa coletando saliva residual da parte interna da bochecha
• tecido de dentina cariado escavado e/ou dentes cariados extraídos. A coleta de amostras adicionará 15 minutos ao tempo de tratamento convencional. As amostras serão coletadas durante o dia, rotineiramente entre as 13h30 e as 15h30 na clínica odontológica, na tentativa de evitar variações diurnas.

Coleta de amostra de saliva de boca inteira não estimulada (UWMS)

As amostras de UWMS serão obtidas por baba passiva em um tubo de polipropileno cônico estéril de 50 mL pré-pesado (Falcon; BD Biosciences, San Jose, CA, EUA) por 10 minutos. Todos os participantes evitarão alimentos e bebidas por pelo menos 60 minutos antes da coleta da amostra. As amostras serão mantidas em gelo a 4°C. Após a coleta, os tubos serão novamente pesados ​​e o volume líquido de saliva calculado. As amostras de saliva serão rotuladas e armazenadas em freezers a -80°C para posterior análise. A taxa de fluxo de saliva será calculada.

Avaliação clínica oral Boca seca e relatório de paladar respondendo a uma pergunta de um questionário validado por Fox et al (Fox et al., 1987) e uma pergunta extraída do sistema de pontuação de efeitos tardios de tecido normal/objetivo gerencial somático (LENT/SOMA) .

Classificação da Mucosite Oral usando a Escala de Toxicidade Oral da Organização Mundial da Saúde (OMS) Avaliação odontológica de lesões cariosas presentes desde mudança de cor clinicamente visível para marrom escuro em qualquer superfície até lesões abertas na cavidade oral. O número de dentes cariados, perdidos ou obturados (CPOD) será incluído na avaliação clínica.

Análise de amostra

Amostras de saliva UWMS As amostras serão analisadas quanto ao conteúdo total de proteína usando o Ensaio de Ácido Bicinconínico (BCA), concentração de proteína alvo por Ensaio de Imunoabsorção Enzimática (ELISA), coloração de Ácido Periódico Schiff (PAS), Coomassie Brilliant blue e atividade de α-amilase por o ensaio de enzima cinética padrão (Salimetrics).

Antes da análise bioquímica, as amostras de UWMS serão centrifugadas a 10.000 RPM por 5 minutos a 4°C. O sobrenadante será separado para análise do teor de proteínas e o pellet foi preservado para extração de DNA.

Análise de proteínas (taxa de concentração e secreção) Mucina 5B, mucina 7, IgA, α-amilase, albumina anidrase carbônica VI, proteína rica em prolina ácida e estaterina foram selecionados devido à sua relação com a defesa do hospedeiro, antimicrobiano, aderência bacteriana, colonização, película mucosa, película do esmalte, viscoelástico, propriedades reológicas, lubrificação e remineralização.

A taxa de secreção de proteína total será calculada pela multiplicação da taxa de fluxo salivar e concentração de proteína em ug/min (Carpenter et al., 2000).

As mucinas 5B e 7 serão quantificadas por PAS, α-amilase por ensaio cinético, as concentrações de IgA, albumina, cistatina S, proteína rica em prolina e estaterina em UWMS serão determinadas por ELISA.