La caracterización de la caries RT.

1. Introducción

   El cáncer de cabeza y cuello es el sexto cáncer más común en el mundo y representa el 4-5% de todos los tumores malignos. El cáncer de cabeza y cuello (incluye oral, cavidad nasal, glándulas salivales, senos paranasales, faringe y laringe) es uno de los 10 cánceres más diagnosticados en el Reino Unido. Según Cancer Research UK, hubo 7591 recién diagnosticados con cáncer oral en 2013 en el país, lo que representa el decimocuarto cáncer más común en el Reino Unido.

   La radioterapia (RT) es el tratamiento de primera elección para la mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, siendo un tratamiento localizado para el control del tumor . Más del 50% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello reciben RT administrada en fracciones de 2 Grays (Gy) diariamente durante 5 días a la semana hasta el final de su dosis de terapia (dosis acumulada media 55-77 Gy). La RT estimula cambios celulares que destruyen las células tumorales, pero puede afectar dramáticamente los tejidos orales sanos alterando la homeostasis de este entorno complejo. La RT es la causa de una amplia gama de reacciones adversas en los tejidos bucales, como daño permanente de las glándulas salivales mayores y menores (hiposalivación, xerostomía), modificación de los tejidos conectivos y vasculares y reducción de la capacidad de cicatrización, especialmente en mucosas y tejidos mineralizados (mucositis). , lesión de caries, osteorradionecrosis). Con el fin de tratar de disminuir los efectos secundarios adversos de la RT, se ha desarrollado una radioterapia planificada tridimensional (3D) con tomografía computarizada (TC) conocida como radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

   Existen efectos adversos/secuelas agudos (mucositis) y tardíos que la RT induce en los tejidos orales sanos. La caries dental inducida por radiación es el efecto tardío más común, pero su origen y naturaleza no están claros. Las caries relacionadas con la RT tienen un inicio rápido como resultado de una combinación de factores como el cambio en la composición de la comunidad microbiana oral que favorece a las bacterias acidófilas, la hiposalivación, la higiene bucal deficiente y las alteraciones en la dieta. Los pacientes a menudo tienen poco o ningún dolor, incluso en los casos más graves. Las características histológicas muestran que el inicio y desarrollo de la caries es similar a las no relacionadas con RT pero los sitios afectados son diferentes. De hecho, las caries relacionadas con RT son más frecuentes en la superficie cérvico-labial/borde incisal de caninos e incisivos, mientras que las no relacionadas con RT son más frecuentes en las áreas interproximales/oclusales de los dientes posteriores (molares y premolares).

   Además, la caries asociada con la RT tiene una progresión circunferencial rápida que puede conducir a la fractura del diente. Se caracteriza por una lesión localizada en las superficies incisales u oclusales que se difunde y progresa en relación con la erosión irregular y generalizada del borde incisal del diente. Además, los cambios mecánicos (aumento del módulo elástico y la rigidez) dentro de la estructura dental aumentan el desgaste de las áreas incisal y oclusal y podrían conducir a la fractura completa del diente.

   La destrucción de los dientes es una de las consecuencias más graves de la RT y puede producir un edentulismo completo en 3 a 5 años. El manejo dental de los pacientes con RT es un desafío. Es necesario reunir un equipo multidisciplinario (odontólogos restauradores, periodoncia, endodoncia, higienista dental, oncólogos radioterápicos, oncólogos médicos y cirujanos bucales) para mantener la salud bucal y mejorar la calidad de vida (CV). Casi el 50% de los sobrevivientes de cáncer reportaron depresión, preocupación o tensión relacionada con los síntomas de sequedad oral. Por lo tanto, las secuelas de la RT afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello.

   En general, es necesario el análisis cuantitativo de los componentes de la matriz química, las proteínas y los cambios microbianos que se producen en los dientes/cavidad bucal de los pacientes, que han sido sometidos a RT, para determinar la etiología y fisiopatología de los dos efectos secundarios prevalentes (caries/mucositis ) para correlacionar con la medición preventiva y la atención del tratamiento adecuado para esta población. Finalmente, es necesario realizar una evaluación oral completa utilizando un índice validado para crear un registro de referencia antes del tratamiento y una medida validada para comparar después de la RT y con individuos sanos.

2. Objetivo El objetivo de este proyecto es realizar un estudio longitudinal bien controlado e integrado de pacientes con HNC que correlacione datos bioquímicos de parámetros bioquímicos, parámetros clínicos y estado de salud oral, para superar las limitaciones de estudios previos, que examinaron los diferentes efectos secundarios de la radioterapia de Pacientes con CCC (número reducido, retrospectivo, observacional, seguimiento a corto plazo, falta de evaluación clínica detallada, centrado en el tratamiento de los efectos secundarios).

   El primer objetivo de este estudio será realizar un análisis cuantitativo del estado oral/dental de los pacientes con HNC antes y después de la IMRT y analizar las posibles asociaciones entre los resultados clínicos.

   Seguido de la evaluación de la función de las glándulas salivales de los pacientes con HNC antes y después de la IMRT mediante el análisis de la concentración de proteínas y la tasa de secreción e investigar las posibles asociaciones entre estas proteínas y los resultados clínicos.

   El siguiente objetivo es determinar la posible asociación entre la concentración de proteínas seleccionadas y la tasa de secreción y los resultados de la mucositis oral después de la IMRT y, por lo tanto, el objetivo final es evaluar si la concentración de proteínas o la tasa de secreción de saliva es un predictor confiable de la presencia y severidad de la mucositis.

   Hipótesis nula No habrá correlación entre la composición bioquímica salival y los efectos secundarios orales de la radioterapia en los pacientes con CCC antes y después de la radioterapia.

3. Materiales y métodos. Aplicación de ética a la Autoridad de Investigación en Salud (Proyecto IRAS ID: 199100). Todas las muestras del estudio se obtendrán de la Unidad dental de cuidados especiales del Instituto Dental KCL, el Hospital Guy's y de la Clínica Dental del Instituto Dental KCL.

Las muestras incluirán saliva, biopelícula, hisopos de mucosa, dentina y/o dientes cariados. La recolección de muestras agregará aproximadamente de 10 a 20 minutos al tiempo de tratamiento convencional. Todas las muestras se recolectarán en 3 puntos de tiempo antes y después de la IMRT del cáncer de cabeza y cuello hasta los 12 meses de seguimiento.

Los pacientes mayores de 18 años para analizar la dentición permanente y el rango de edad para los pacientes con cáncer son mayores de 18 años, de ambos sexos, en cualquier etapa de la enfermedad, excepto cuando hay metástasis a distancia.

Sujetos sin cáncer de cabeza y cuello emparejados por edad y sexo. Siguiendo estos criterios de inclusión se excluyen los siguientes pacientes menores de 18 años (dentición no permanente), pacientes incapaces de dar el consentimiento pacientes a los que se les haya administrado antibióticos en los 3 meses previos porque la microbiota oral pudiera estar alterada, pacientes con enfermedad sistémica (como síndrome de Sjogren), sujetos con enfermedades sistémicas no controladas, que pueden afectar el flujo salival y el mecanismo de defensa del huésped.

Declaración de cálculo del tamaño de la muestra Se obtuvo asesoramiento estadístico antes de comenzar este estudio para determinar el tamaño de la muestra requerido por un cálculo de potencia adecuado. El cálculo de la potencia se basó en la comparación de los niveles medios de proteína en pacientes con cáncer de cabeza y cuello antes y después de la IMRT. Un estudio con una potencia del 80 % y un nivel de significación del 5 % (Chaudhury et al., 2015) podrá detectar la verdadera diferencia en todos los parámetros antes y después del tratamiento del cáncer con un tamaño del efecto de 0,5 (alto según Cohen 1988) utilizando la prueba de dos colas requeriría una muestra total de 35 pacientes

Análisis estadístico propuesto:

Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características de la muestra y otros factores clínicos.

Todos los análisis se realizarán utilizando STATA 15.1 (College Station, Texas USA, www.stata.com), Software GraphPad Prism 8 (La Jolla California EE. UU., www.graphpad.com) y Microsoft Excel 2018, después de verificar la normalidad. Se probará la normalidad de los datos para todos los análisis paramétricos utilizando histogramas y diagramas de caja. Los resultados se expresan como una media ± SEM en relación con las variables y 'n' representa el número de sujetos, el valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Coleccion de muestra

Se recogerán las siguientes muestras:

• saliva de toda la boca no estimulada (UWMS), enjuague de solución salina
• biopelícula de placa
• hisopos mucosos que recolectan saliva residual de la mejilla interna
• tejido dentinario cariado excavado y/o dientes cariados extraídos. La recolección de muestras agregará 15 minutos al tiempo de tratamiento convencional. Las muestras se recogerán durante el día, de forma rutinaria entre las 13:30 y las 15:30 horas en la clínica dental para intentar evitar las variaciones diurnas.

Recolección de muestras de saliva de toda la boca sin estimular (UWMS)

Las muestras de UWMS se obtendrán mediante babeo pasivo en un tubo de polipropileno cónico estéril de 50 ml previamente pesado (Falcon; BD Biosciences, San José, CA, EE. UU.) durante 10 minutos. Todos los participantes evitarán alimentos y bebidas durante al menos 60 minutos antes de la recolección de muestras. Las muestras se mantendrán en hielo a 4 °C. Después de la recolección, los tubos se volverán a pesar y se calculará el volumen neto de saliva. Las muestras de saliva se etiquetarán y almacenarán en congeladores a -80 °C para su posterior análisis. Se calculará el caudal de saliva.

Evaluación oral clínica Sequedad de boca y sabor Informe que responde a una pregunta de un cuestionario validado por Fox et al. (Fox et al., 1987) y una pregunta extraída del sistema de puntuación Late Effects of Normal Tissue/Somatic Objective Management Analytic (LENT/SOMA) .

Clasificación de la mucositis oral utilizando la escala de toxicidad oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Evaluación dental de las lesiones cariosas presentes desde un cambio de color clínicamente visible a marrón oscuro en cualquier superficie hasta lesiones abiertas en la cavidad oral. El número de dientes/dientes cariados, perdidos u obturados (CPOD) se incluirán en la evaluación clínica.

Análisis de muestra

Muestras de saliva de UWMS Las muestras se analizarán para determinar el contenido total de proteínas mediante el ensayo de ácido bicinconínico (BCA), la concentración de proteínas objetivo mediante el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), la tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS), el azul brillante de Coomassie y la actividad de α-amilasa mediante el ensayo enzimático cinético estándar (Salimetrics).

Antes del análisis bioquímico, las muestras de UWMS se centrifugarán a 10000 RPM durante 5 minutos a 4 °C. El sobrenadante se separará para analizar el contenido de proteínas y el sedimento se conservará para realizar la extracción de ADN.

Análisis de proteínas (concentración y tasa de secreción) Se seleccionaron mucina 5B, mucina 7, IgA, α-amilasa, albúmina anhidrasa carbónica VI, proteína ácida rica en prolina y estaterina debido a su relación con la defensa del huésped, antimicrobianos, adherencia bacteriana, colonización, película mucosa, película de esmalte, viscoelástica, propiedades reológicas, lubricación y remineralización.

La tasa de secreción de proteína total se calculará multiplicando la tasa de flujo salival y la concentración de proteína en ug/min (Carpenter et al., 2000).

Las mucinas 5B y 7 se cuantificarán mediante PAS, α-amilasa mediante un ensayo cinético, IgA, albúmina, cistatina S, proteína rica en prolina y la concentración de estaterina en UWMS se determinará mediante ELISA.