Fibrin bohatý na krevní destičky a autogenní kost vs. derivát matrice skloviny a autogenní kost u intrabonálních defektů

Experimentální design. Toto je prospektivní, randomizovaná a kontrolovaná klinická studie navržená k vyhodnocení klinických a radiografických výsledků 12 měsíců po dvou léčebných modalitách IBD: PRF + ABG do defektů u testovaných subjektů (TS); EMD + ABG u kontrolních subjektů ( CS). Zařazení pacienti vykazují nepříznivé IBD a všechna experimentální místa budou zpřístupněna pomocí zjednodušeného postupu pro zachování papily (SPPF). Výplňový materiál (ABG) je společný pro obě léčby: proto se výzkum zaměří na návykový účinek PRF použitého místo EMD. EMD je zvolena jako aktivní kontrola (AC), protože je v současnosti považována za biologický „zlatý standard“ pro léčbu IBD.

Studie non-inferiority (NIT) je navržena tak, aby prokázala, že použití PRF místo EMD by mohlo dosáhnout podobného výsledku, snížit náklady na léčbu a umožnit lékařům používat pouze autogenní materiál.

AC (komparátor) je přítomen, ale výzkumníci nezahrnují třetí experimentální větev, skupinu IBD léčených pouze pomocí Open Flap Debridement (OFD), jak je široce akceptováno u NIT.

Odhad AC efektu vs. placebo se předpokládá z nedávné metaanalýzy, dolní hranicí 95% intervalu spolehlivosti (CI) průměru EMD + ABG, zatímco odhad OFD z odpovídajících 95% nižší CI Bound je adoptován Venezia (2004). Rozdíl mezi odhady je stanoven jako přidaná výhoda AC a jako základ pro citlivost testu.

Studijní populace. Do studie bude vybráno 44 pacientů postižených středně těžkou až těžkou chronickou parodontitidou. Každý pacient se zúčastní studie s jedním experimentálním místem. Účastníci obdrží ústní a písemné informace a podepíší souhlasný formulář schválený Etickou komisí Univerzity G. D'Annunzia v Chieti - lékařská fakulta. Protokol studie je v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v Tokiu v roce 2004. Čtyři měsíce před chirurgickou léčbou absolvuje všech 44 pacientů SRP pomocí ultrazvukových nástrojů a ručních kyret a motivační instrukce k domácí péči o ústní dutinu.

Non-inferiority margin. Spolehlivý odhad očekávané úrovně klinického připojení (CAL) z léčby EMD + ABG je odvozen z nedávné metaanalýzy, která uvádí 548 IBD u 434 pacientů.

Medián zisku CAL byl M=3,76 (SD=1,07) s 95 %. Obezřetně je jako odhad zisku EMD + ABG CAL vybrána dolní hranice CI (3,48 mm).

Podle literatury je zisk CAL dosažitelný pouze chirurgickým zákrokem OFD 2,47 mm. Rozdílový účinek použití elektrolytického oxidu manganičitého je asi 1 mm.

V souladu s metodou 95 % - 95 % (přístup Fixed Margin) je pro okraj M1 zvolena velikost rovnající se očekávanému účinku AC (1 mm), aby byla zaručena účinnost nové léčby. Pro klinický význam je druhý okraj M2 přednastaven tak, aby se zachovalo alespoň dalších 50 % (0,5 mm) účinku komparátoru. Pro sekundární výstupy budou použity M1 i M2.

Velikost vzorku a Randomizace. Vzhledem k tomu, že a priori není známo, zda shromážděná data budou splňovat předpoklady a podmínky umožňující smysluplnou analýzu kovariance (ANCOVA), bude velikost vzorku zpočátku vypočítána pro analýzu rozptylu (ANOVA).

Při jednostranném , α == 0,05, síle 1-β = = 0,90 a SD = = 1,07 mm 1 je potřeba velikost vzorku 20 pacientů na skupinu k detekci okraje M1 = 1 mm v přírůstku CAL mezi skupiny.

Za předpokladu, že bude možné provést ANCOVA, bude vypočtena velikost vzorku dostatečná pro detekci M2 rozpětí. Pokud pro detekci ∆M1=1 mm pomocí ANOVA bude vyžadována celková velikost vzorku N=40, úprava na základní hodnoty umožňuje snížit rozpětí na polovinu (∆M2=0,5). přidání pouze 2 dalších pacientů.

Každému defektu bude přiděleno číslo defektu a bude náhodně přiděleno jednomu ze dvou léčebných režimů. Zadání bude provedeno na zakázku vyrobené počítačem generovaným stolem. Aby se skrylo přidělení, budou neprůhledné obálky přiřazeny ke konkrétnímu experimentálnímu místu a budou otevřeny během operace.

Klinická měření. Kompletní orální a parodontologické vyšetření bude provedeno u každého pacienta 3 měsíce po SRP. Ty zahrnovaly FMPS, FMBS, PPD, CAL a gingivální recesi (GR) pro šest míst na zub (meziobukální, střední bukální, disto-bukální, mesio-lingvální/palatinální, střední jazyk/palatin a disto-lingvální/palatinální stránky). Klinická měření na experimentálních místech budou zaznamenávána pomocí parodontální sondy University of North Carolina (UNC-15, HuFriedy, Chicago, Illinois, USA). Měření budou provedena bezprostředně před chirurgickou léčbou (základní stav) a 1 rok po léčbě stejným zkušeným vyšetřujícím, který bude na léčbu maskován.

Rentgenová měření. Předoperační a 3-6-12měsíční pooperační intraorální standardizované rentgenové snímky budou pořízeny paralelní technikou s použitím individuálního držáku filmu sestávajícího ze skusového bloku pevně spojeného s akrylovou zubní dlahou, aby bylo dosaženo identického umístění filmu při každém hodnocení. Předoperační a pooperační rentgenové snímky budou hodnoceny dvěma zkušenými klinickými lékaři, kteří budou maskováni s ohledem na původ rentgenových snímků a klinická měření. Polohy úrovně alveolárního hřebene a dna defektu budou vyznačeny tužkou na rentgenových snímcích a dno defektu bude měřeno milimetrovou mřížkou. Lineární vzdálenosti mezi nejkoronálnější úrovní interproximálního alveolárního hřebene a spodní částí defektu budou získány spočítáním mřížek.

Chirurgická technika. Všechny operace bude provádět stejný zkušený lékař. Jak u TS, tak u CS se po lokální anestezii zvýší mukoperiostální SPPF. Lalok bude rozšířen k meziálním a distálním zubům k ošetřovanému zubu a v případě potřeby budou provedeny meziální a distální vertikální uvolňovací řezy, aby byla umožněna větší viditelnost a dostupnost defektů. Po elevaci laloku bude testována pohyblivost vestibulární chlopně, aby bylo zajištěno, že primárního uzavření rány lze dosáhnout pomocí šití bez napětí. Granulační tkáň přilnutá k alveolární kosti bude odstraněna, aby byl zajištěn plný přístup a viditelnost povrchu kořene a kosti; Provede se SRP, ale žádná kostní rekonturace. Autogenní kortikokancelózní BG materiál bude odebrán pomocí kostních škrabek v přilehlých oblastech TS i CS.

Poté budou povrchy kořenů v CS kondicionovány po dobu 2 minut 24% kyselinou ethylendiamintetraoctovou (EDTA) a poté důkladně opláchnuty fyziologickým roztokem. Před aplikací EMD se připraví jedna vnitřní matracová sutura v mezizubní oblasti spojené s defektem, aby se dosáhlo primárního uzavření papily bez jakéhokoli napětí, stehy 4-0 a ponechá se volně pro aplikaci EMD a ABG. EMD bude aplikováno na celý kořenový povrch CS i na alveolární kost; poté bude ABG aplikován střídavě s EMD do IBD podle "sendvičové" techniky, dokud nebude IBD zcela naplněn. Nakonec bude chlopeň přemístěna a stehy dokončeny přerušovanými stehy.

V TS se po debridementu defektu membrána PRF nakrájená na malé kousky a smíchaná s ABG umístí do IBD, dokud nebudou zcela naplněny. Poté budou další dvě membrány PRF u každého pacienta přizpůsobeny přes transplantovaný defekt přesahující periferii defektu v bukálním a lingválním směru, aby pokryly celý štěp a rekonturovaly kostní architekturu. Nakonec se přemístí chlopeň a provedou se horizontální matrace a přerušené stehy.

Zpracování dat. Vzhledem k tomu, že předmětem studie je přímá srovnání jednotlivých výsledků, zvolí se vícenásobná jednorozměrná analýza.

Primárním výsledkem studie je zisk CAL po 12 měsících. Změny v PPD, GR a spodní části vzdálenosti defektu jsou sekundárními výsledky.

Na základě předchozích studií a literatury uvádějící ρ mezi základním a ziskovým skóre v řádu 0,7. ANCOVA (na skóre zisku se základním skóre jako kovariátem) je navržena jako hlavní analýza. Kromě toho by na základě očekávané korelace mohla být velikost vzorku snížena na ¼.

Nicméně se také provádí ANOVA, a to jak pro srovnání, tak jako reference při výpočtu velikosti vzorku.

Non-inferiorita je hodnocena pomocí CI rozdílu mezi ziskem a skóre hlavního výsledku mezi dvěma způsoby léčby. Aby byla stanovena neinferiorita, horní hranice CI by se neměla dotýkat ani překračovat okraj. Sekundární výsledky budou analyzovány podobně.