Fibrina rica en plaquetas y hueso autógeno versus derivado de matriz de esmalte y hueso autógeno en defectos intraóseos

Diseño experimental. Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado diseñado para evaluar los resultados clínicos y radiográficos 12 meses después de dos modalidades de tratamiento de EII: PRF + ABG en defectos en los sujetos de prueba (TS); EMD + ABG en los sujetos control (CS). Los pacientes inscritos presentan EII desfavorables y se accederá a todos los sitios experimentales con un procedimiento de colgajo de preservación de papila simplificado (SPPF). El material de relleno (ABG) es común a ambos tratamientos: por lo tanto, la investigación se centrará en el efecto adictivo del PRF utilizado en lugar del EMD. Se elige EMD como el control activo (AC) ya que actualmente se considera como el agente biológico "estándar de oro" para el tratamiento de las EII.

Se diseñó un ensayo de no inferioridad (NIT) para demostrar que el uso de PRF en lugar de EMD podría lograr un resultado similar, reduciendo el costo del tratamiento y permitiendo que los médicos usen solo material autógeno.

Está presente un AC (comparador), pero los investigadores no incluyen un tercer brazo experimental, un grupo de EII tratadas con desbridamiento con colgajo abierto (OFD) solo, ya que es ampliamente aceptado en NIT.

La estimación del efecto AC frente al placebo se asume a partir de un metanálisis reciente, por el límite inferior de un intervalo de confianza (IC) del 95 % de la media de EMD + ABG, mientras que una estimación OFD del correspondiente IC del 95 % inferior Bound es adoptado por Venezia (2004). La diferencia entre las estimaciones se establece como el beneficio adicional de la CA y como base para la sensibilidad del ensayo.

Población de estudio. Se seleccionarán para el estudio 44 pacientes afectados por periodontitis crónica moderada a severa. Cada paciente participará en el estudio con un único sitio experimental. Los participantes recibirán información verbal y escrita y firmarán un formulario de consentimiento aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad G. D'Annunzio de Chieti. El protocolo del estudio está de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en Tokio en 2004. Cuatro meses antes del tratamiento quirúrgico, los 44 pacientes se someterán a SRP mediante instrumentos ultrasónicos y curetas manuales e instrucciones motivacionales sobre el cuidado oral en el hogar.

Margen de no inferioridad. Una estimación confiable de la ganancia esperada del nivel de inserción clínica (CAL) de un tratamiento con EMD + ABG se obtiene de un metanálisis reciente, que informa sobre 548 EII en 434 pacientes.

La mediana de ganancia CAL fue M=3.76 (SD=1.07) con 95% . Con prudencia, se elige el límite inferior de IC (3,48 mm) como estimación de la ganancia de EMD + ABG CAL.

Según la literatura, la ganancia de CAL que se puede obtener solo con los tratamientos quirúrgicos de OFD es de 2,47 mm. El efecto diferencial del uso de EMD asciende a alrededor de 1 mm.

De acuerdo con el método 95% - 95% (el enfoque de Margen Fijo), se elige una magnitud igual al efecto esperado de la CA (1 mm) para el margen M1, para garantizar la eficacia del nuevo tratamiento. Por relevancia clínica, se prefigura un segundo margen M2 para preservar al menos un 50 % adicional (0,5 mm) del efecto del comparador. Tanto M1 como M2 se adoptarán para los resultados secundarios.

Tamaño de la muestra y aleatorización. Sin saber a priori si los datos recopilados cumplirán los supuestos y las condiciones que hacen sensible un análisis de covarianza (ANCOVA), el tamaño de la muestra se calculará inicialmente para un análisis de varianza (ANOVA).

Con una cola, un α == 0.05, un poder 1-β = = 0.90 y un SD = = 1.07 mm 1, se necesita un tamaño de muestra de 20 pacientes por grupo para detectar el margen M1 = 1 mm en la ganancia de CAL entre los grupos.

Suponiendo que sea posible realizar un ANCOVA, se calculará el tamaño de muestra suficiente para detectar un margen M2. Si para detectar un ∆M1=1 mm con ANOVA se requerirá un tamaño de muestra total de N=40, el ajuste de los valores de referencia permite reducir a la mitad el margen (∆M2=0,5) añadiendo sólo 2 pacientes más.

A cada defecto se le asignará un número de defecto y se asignará aleatoriamente a uno de los dos regímenes de tratamiento. La asignación se realizará mediante una tabla generada por computadora hecha a la medida. Para ocultar la asignación, se asignarán sobres opacos al sitio experimental específico y se abrirán durante la cirugía.

Mediciones clínicas. Se realizarán exámenes orales y periodontales completos para cada paciente 3 meses después de SRP. Estos incluyeron FMPS, FMBS, PPD, CAL y recesión gingival (GR) para seis sitios por diente (mesiobucal, mediobucal, distobucal, mesiolingual/palatino, mediolingual/palatino y distolingual/palatino). sitios). Las mediciones clínicas en los sitios experimentales se registrarán utilizando una sonda periodontal de la Universidad de Carolina del Norte (UNC-15, HuFriedy, Chicago, Illinois, EE. UU.). Las medidas se tomarán inmediatamente antes del tratamiento quirúrgico (basal) y 1 año después del tratamiento, por el mismo examinador experimentado, que estará enmascarado al tratamiento.

Mediciones Radiográficas. Se tomarán radiografías intraorales estandarizadas preoperatorias y 3-6-12 meses postoperatorias mediante la técnica de paralelismo utilizando un dispositivo de soporte de película individual que consiste en un bloque de mordida conectado rígidamente a una férula dental acrílica para lograr una colocación idéntica de la película en cada evaluación. Las radiografías pre y postoperatorias serán evaluadas por dos médicos experimentados que estarán enmascarados con respecto a la procedencia de las radiografías y las mediciones clínicas. Las posiciones del nivel de la cresta alveolar y de la parte inferior del defecto se marcarán con un lápiz en las radiografías y la parte inferior del defecto se medirá con una cuadrícula milimétrica. Las distancias lineales entre el nivel de la cresta alveolar interproximal más coronal y la parte inferior del defecto se obtendrán contando las cuadrículas.

Técnica Quirúrgica. Todas las cirugías serán realizadas por el mismo médico experimentado. Tanto en TS como en CS, tras la anestesia local, se elevarán los SPPF mucoperiósticos. El colgajo se extenderá a los dientes mesial y distal al diente a tratar y, si es necesario, se realizarán incisiones de liberación vertical mesial y distal para permitir una mayor visibilidad y accesibilidad de los defectos. Después de la elevación del colgajo, se evaluará la movilidad del colgajo vestibular para garantizar que se pueda lograr el cierre primario de la herida mediante una sutura sin tensión. El tejido de granulación adherido al hueso alveolar se eliminará para brindar acceso completo y visibilidad a las superficies de la raíz y el hueso; Se realizará SRP, pero no recontorneado óseo. El material de BG corticoesponjoso autógeno se recogerá utilizando raspadores de hueso en las áreas adyacentes del TS y del CS.

Luego, las superficies radiculares en el CS se acondicionarán durante 2 minutos con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 24% y luego se enjuagarán completamente con solución salina. Antes de la aplicación de EMD, se preparará una sutura de colchonero interna única en el área interdental asociada al defecto para lograr el cierre primario de la papila en ausencia de tensión con suturas 4-0 y se dejará suelta para aplicar EMD y ABG. Se aplicará EMD a toda la superficie de la raíz del CS, así como al hueso alveolar; luego, ABG se aplicará alternativamente con EMD en la EII de acuerdo con la técnica de "sándwich" hasta que la EII se llene por completo. Finalmente se reposicionará el colgajo y se completarán las suturas con suturas interrumpidas.

En el TS, después del desbridamiento del defecto, la membrana PRF cortada en pequeños pedazos y mezclada con el ABG se colocará dentro de las EII hasta que se llenen por completo. Luego, las otras dos membranas de PRF en cada paciente se adaptarán sobre el defecto injertado extendiéndose sobre la periferia del defecto en las direcciones bucal y lingual para cubrir todo el injerto y recontornear la arquitectura ósea. Finalmente se reposicionará el colgajo y se realizarán puntos horizontales de colchonero e interrumpidos.

Procesamiento de datos. Dado que las comparaciones directas sobre resultados individuales son el alcance del ensayo, se elige un análisis univariado múltiple.

El resultado primario del estudio es la ganancia de CAL a los 12 meses. Los cambios en PPD, GR y la parte inferior de la distancia del defecto son resultados secundarios.

Basándose en estudios previos y literatura que informa un ρ entre la línea de base y la puntuación de ganancia en el orden de 0,7. se diseña un ANCOVA (sobre puntajes de ganancia con puntajes de referencia como covariable) como análisis principal. Además, en virtud de la correlación esperada, el tamaño de la muestra podría reducirse a ¼.

No obstante, también se realiza un ANOVA, tanto a modo de comparación como de referencia en el cálculo del tamaño de la muestra.

La no inferioridad se evalúa mediante el IC de la diferencia de puntajes de ganancia del resultado principal entre los dos tratamientos. Para que se establezca la no inferioridad, el límite superior del IC no debe tocar ni sobrepasar el margen. Los resultados secundarios se analizarán de manera similar.