Fibrina ricca di piastrine e osso autogeno vs derivato della matrice dello smalto e osso autogeno nei difetti infraossei

Design sperimentale. Si tratta di uno studio clinico prospettico, randomizzato e controllato progettato per valutare i risultati clinici e radiografici 12 mesi dopo due modalità di trattamento delle IBD: PRF + ABG in difetti nei soggetti del test (TS); EMD + ABG nei soggetti di controllo (CS). I pazienti arruolati presentano IBD sfavorevoli e tutti i siti sperimentali saranno accessibili con una procedura semplificata di lembo di conservazione della papilla (SPPF). Il materiale di riempimento (ABG) è comune a entrambi i trattamenti: pertanto, l'indagine si concentrerà sull'effetto di dipendenza del PRF utilizzato al posto dell'EMD. L'EMD viene scelto come controllo attivo (AC) poiché è attualmente considerato l'agente biologico "gold standard" per il trattamento delle IBD.

Uno studio di non inferiorità (NIT) è progettato per dimostrare che l'uso di PRF invece di EMD potrebbe ottenere un risultato simile, riducendo il costo del trattamento e consentendo ai medici di utilizzare solo materiale autogeno.

È presente un AC (comparatore), ma i ricercatori non includono un terzo braccio sperimentale, un gruppo di IBD trattate con il solo Open Flap Debridement (OFD), poiché è ampiamente accettato nelle NIT.

La stima dell'effetto AC rispetto al placebo è assunta da una recente meta-analisi, dal limite inferiore di un intervallo di confidenza al 95% (IC) della media di EMD + ABG, mentre una stima OFD dal corrispondente IC al 95% inferiore Bound è adottato da Venezia (2004). La differenza tra le stime è impostata come ulteriore vantaggio dell'AC e come base per la sensibilità del test.

Popolazione di studio. 44 pazienti affetti da parodontite cronica da moderata a grave, saranno selezionati per lo studio. Ogni paziente parteciperà allo studio con un singolo sito sperimentale. I partecipanti riceveranno informazioni verbali e scritte e firmeranno un modulo di consenso approvato dal Comitato Etico dell'Università G. D'Annunzio di Chieti - Facoltà di Medicina. Il protocollo dello studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki del 1975, rivista a Tokyo nel 2004. Quattro mesi prima del trattamento chirurgico, tutti i 44 pazienti saranno sottoposti a SRP con strumenti a ultrasuoni e curette manuali e istruzioni motivazionali sull'assistenza domiciliare orale.

Margine di non inferiorità. Una stima affidabile del guadagno del livello di attacco clinico (CAL) atteso da un trattamento EMD + ABG è tratta da una recente meta-analisi, che riporta 548 IBD in 434 pazienti.

La mediana del guadagno CAL era M=3,76 (SD=1,07) con il 95%. Prudentemente viene scelto il limite inferiore CI (3,48 mm) come stima del guadagno EMD + ABG CAL.

In letteratura, il guadagno di CAL ottenibile con i soli trattamenti chirurgici OFD è di 2,47 mm. L'effetto differenziale dell'utilizzo di EMD ammonta a circa 1 mm.

In accordo con il metodo del 95% - 95% (l'approccio del margine fisso), per il margine M1 viene scelta una grandezza pari all'effetto atteso dell'AC (1 mm), per garantire l'efficacia del nuovo trattamento. Per rilevanza clinica, si prefigura un secondo margine M2 per preservare almeno un ulteriore 50% (0,5 mm) dell'effetto del comparatore. Sia M1 che M2 saranno adottati per gli esiti secondari.

Dimensione del campione e randomizzazione. Non sapendo a priori se i dati raccolti soddisferanno le ipotesi e le condizioni che rendono sensata un'analisi di covarianza (ANCOVA), la dimensione del campione sarà inizialmente calcolata per un'analisi di varianza (ANOVA).

Con una coda, un α == 0,05, una potenza 1-β = = 0,90 e una SD = = 1,07 mm 1, è necessaria una dimensione del campione di 20 pazienti per gruppo per rilevare il margine M1 = 1 mm nel guadagno CAL tra i gruppi.

Supponendo che sarà possibile condurre un'ANCOVA, verrà calcolata la dimensione del campione sufficiente per rilevare un margine M2. Se per rilevare un ∆M1=1 mm con ANOVA sarà richiesta una dimensione totale del campione di N=40, aggiustando per i valori di base consentiti per dimezzare il margine (∆M2=0.5) aggiungendo solo altri 2 pazienti.

Ad ogni difetto verrà assegnato un numero di difetto e sarà assegnato in modo casuale a uno dei due regimi di trattamento. L'assegnazione verrà eseguita da una tabella generata dal computer su misura. Per nascondere l'assegnazione, le buste opache saranno assegnate al sito sperimentale specifico e saranno aperte durante l'intervento chirurgico.

Misurazioni cliniche. Verranno eseguiti esami orali e parodontali completi per ciascun paziente 3 mesi dopo SRP. Questi includevano FMPS, FMBS, PPD, CAL e recessione gengivale (GR) per sei siti per dente (mesio-buccale, medio-buccale, disto-buccale, mesio-linguale/palatale, medio-linguale/palatale e disto-linguale/palatale siti). Le misurazioni cliniche presso i siti sperimentali saranno registrate utilizzando una sonda parodontale dell'Università della Carolina del Nord (UNC-15, HuFriedy, Chicago, Illinois, USA). Le misurazioni saranno effettuate immediatamente prima del trattamento chirurgico (basale) e 1 anno dopo il trattamento, dallo stesso esaminatore esperto, che sarà mascherato al trattamento.

Misure radiografiche. Le radiografie intraorali standardizzate preoperatorie e postoperatorie 3-6-12 mesi saranno eseguite con la tecnica parallela utilizzando un dispositivo porta-pellicola individuale costituito da un blocco morso rigidamente collegato a una stecca dentale in acrilico per ottenere un posizionamento identico della pellicola ad ogni valutazione. Le radiografie pre e postoperatorie saranno valutate da due medici esperti che saranno mascherati rispetto alla provenienza delle radiografie e alle misurazioni cliniche. Le posizioni del livello della cresta alveolare e della distanza inferiore del difetto saranno segnate con una matita sulle radiografie e il fondo del difetto sarà misurato con una griglia millimetrica. Le distanze lineari tra il livello della cresta alveolare interprossimale più coronale e il fondo del difetto saranno ottenute contando le griglie.

Tecnica chirurgica. Tutti gli interventi chirurgici saranno eseguiti dallo stesso medico esperto. Sia in TS che in CS, dopo anestesia locale, verranno aumentati gli SPPF mucoperiostei. Il lembo verrà esteso ai denti mesialmente e distalmente al dente da trattare e, se necessario, verranno eseguite incisioni di rilascio verticali mesiali e distali per consentire maggiore visibilità e accessibilità ai difetti. Dopo l'elevazione del lembo, verrà testata la mobilità del lembo vestibolare per garantire che la chiusura primaria della ferita possa essere ottenuta attraverso la sutura senza tensione. Il tessuto di granulazione aderente all'osso alveolare verrà rimosso per fornire pieno accesso e visibilità alla radice e alle superfici ossee; Verrà eseguito SRP, ma nessun ricontonatura ossea. Il materiale BG autologo corticospongioso sarà raccolto utilizzando raschiatori ossei sia nelle aree adiacenti TS che CS.

Quindi, le superfici radicolari nel CS saranno condizionate per 2 minuti con acido etilendiamminotetraacetico al 24% (EDTA) e quindi accuratamente risciacquate con soluzione salina. Prima dell'applicazione dell'EMD, verrà preparata una singola sutura interna a materassaio nell'area interdentale associata al difetto per raggiungere la chiusura primaria della papilla in assenza di qualsiasi tensione mediante suture 4-0 e lasciata libera per applicare l'EMD e l'EGA. L'EMD sarà applicato all'intera superficie radicolare del CS così come all'osso alveolare; quindi, l'ABG verrà applicato alternativamente con EMD nell'IBD secondo la tecnica del "sandwich" fino al completo riempimento dell'IBD. Infine il lembo verrà riposizionato e le suture completate con punti interrotti.

Nella TS, dopo lo sbrigliamento del difetto, la membrana PRF tagliata in piccoli pezzi e miscelata con l'EGA verrà posizionata all'interno delle IBD fino al loro completo riempimento. Quindi le altre due membrane PRF in ciascun paziente saranno adattate sul difetto innestato estendendosi oltre la periferia del difetto nelle direzioni buccale e linguale per coprire tutto l'innesto e rimodellare l'architettura ossea. Infine verrà riposizionato il lembo e verranno eseguite le suture orizzontali a materassaio e interrotte.

Elaborazione dati. Poiché il confronto diretto sui singoli risultati è lo scopo dello studio, viene scelta un'analisi univariata multipla.

L'esito primario dello studio è l'aumento di CAL a 12 mesi. I cambiamenti in PPD, GR e fondo della distanza del difetto sono esiti secondari.

Basandosi su studi e letteratura precedenti che riportano un ρ tra punteggio basale e guadagno nell'ordine di 0,7. un ANCOVA (on gain scores with basaline scores as covariate) è concepito come analisi principale. Inoltre, in virtù della correlazione attesa, la dimensione del campione potrebbe essere ridotta a ¼.

Tuttavia, viene eseguita anche un'ANOVA, sia per il confronto che come riferimento nel calcolo della dimensione del campione.

La non inferiorità è valutata mediante l'IC della differenza dei punteggi di guadagno dell'outcome principale tra i due trattamenti. Perché venga stabilita la non inferiorità, il limite superiore dell'IC non deve né toccare né oltrepassare il margine. I risultati secondari saranno analizzati in modo simile.