CMR hodnocení perzistence zánětu myokardu po akutní myokarditidě: prognostický význam (MIAMI)

Pozadí a význam:

U pacientů s akutní myokarditidou (AM) lze ve většině případů pozorovat spontánní zlepšení, ale progrese směrem k dilatační kardiomyopatii (DCM) není vzácným výsledkem (kolem 20 % pacientů) (Feldmann N Engl J Med 2000;343: 1388-98). Rozdíly v průběhu onemocnění mohou odrážet průběh základní virové infekce. Ve velké sérii pacientů s AM podrobených dvěma endomyokardiálním biopsiím (EMB) během několika měsíců Kuhl prokázal, že virová clearance byla spojena se zlepšením spontánní ejekční frakce (EF), zatímco EF se nezlepšila nebo se dokonce zhoršila u pacientů s virovou a perzistence zánětu myokardu (Kühl Circulation 2005;111:887-93. Kühl Circulation 2005;112:1965-70). Opakované EMB však nelze navrhnout v klinické rutině, a proto by neinvazivní detekce podskupiny pacientů s přetrvávajícím zánětem měla mít důležité důsledky. Srdeční magnetická rezonance (CMR) je dnes uznávána jako přesný neinvazivní zobrazovací nástroj k diagnostice akutní myokarditidy, protože je schopna detekovat zánět a nekrózu myokardu (Friedrich J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87).

Zavedení mapovacích technik výrazně zlepšilo citlivost CMR, což umožňuje detekovat fokální i difuzní postižení, s podstatným přínosem ve fázi rekonvalescence, kde konvenční kritéria Lake Louise často selhávají.

Nebyl však proveden žádný technický vývoj pro hodnocení Early Gadolinium Enhancement (EGE), které se nadále posuzuje na snímcích T1-w, protože jde o méně robustní kritérium Lake Louise a bylo odstraněno z aktualizovaných kritérií Lake Louise [Ferreira J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76.].

Proto existují dvě hlavní klinické potřeby: (a) první je zlepšení diagnostiky naplňující nedostatek technického pokroku v nastavení hodnocení EGE, (b) druhou je stratifikace rizika a predikce prognózy. Hypotézou studie je, že vývoj kvantitativní metody založené na mapování T1 pro hodnocení EGE může být vysoce citlivý a specifický pro diagnostiku myokarditidy. Hodnocení časných změn v parametrech CMR v krátkodobé studii CMR (2 měsíce po nástupu symptomů) může mít velkou hodnotu v predikci výsledku.

Předběžná data: Předchozí studie provedená na pacientech s chronickou zánětlivou kardiomyopatií prokázala, že pozitivita CMR parametrů nekrózy (LGE) a zánětu (edému) je významně vyšší u pacientů s aktivním zánětem při EMB ve srovnání s pacienty s hraničními histologickými kritérii ( De Cobelli 2006 JACC;47:1649-54). Tyto údaje naznačují možnost detekovat pomocí CMR perzistenci subtilního zánětu myokardu po akutní fázi u pacientů s myokarditidou.

Kromě toho Wagner a kolegové prokázali na malé skupině pacientů korelaci mezi CMR důkazem perzistence myokardiální hyperémie 4 týdny po nástupu akutní myokarditidy a negativní remodelací levé komory (LV) o 30 měsíců později (Wagner A 2003 MAGMA;16: 17-20).

Materiály a metody:

Jedná se o prospektivní multicentrickou kohortovou studii. Zařazeno bude 80 pacientů s diagnózou akutní myokarditidy (AM).

Všichni pacienti přijatí do nemocnice s podezřením na AM budou předloženi:

odběr podrobné anamnézy a fyzikálního vyšetření, 12svodové EKG, laboratorní vyšetření, transtorakální echokardiografie, koronární katetrizace nebo koronární počítačová tomografie (CT) angiografie při nutnosti vyloučit ischemickou příčinu symptomů a CMR zobrazení do 3-5 dnů.

Protokol CMR bude zahrnovat kritéria Lake-Louise, parametrická mapování (nativní mapování T1, T2 a ECV) s dalším časně vylepšeným mapováním T1 získaným 2 minuty po injekci gadolinia.

Všichni pacienti s klinicky nebo EMB potvrzenou diagnózou AM budou zařazeni a o 2 měsíce později podstoupí druhou studii CMR.

Všichni pacienti podstoupí klinické/instrumentální sledování zahrnující: CMR hodnocení ejekční frakce LK a enddiastolického objemu po alespoň 1 roce od diagnózy; registrace mortality ze všech příčin, srdeční smrti a abortované srdeční náhlé smrti u pacientů s implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD).

Dopad a translační implikace:

Myokarditida se vyznačuje významnou heterogenitou dlouhodobého vývoje. CMR by mohla hrát klíčovou roli v neinvazivní a včasné identifikaci pacientů s perzistujícím zánětem myokardu s vysokým rizikem vývoje směrem k ireverzibilnímu postmyokarditidovému srdečnímu selhání. CMR tedy může pomoci navrhnout léčbu pacientů na míru. V této perspektivě může být invazivní charakterizace mechanismu poškození a etiologie vyhrazena pro pacienty s CMR důkazem perzistence zánětu.