Valutazione CMR della persistenza dell'infiammazione miocardica dopo miocardite acuta: rilevanza prognostica (MIAMI)

Contesto e significato:

Nei pazienti con miocardite acuta (AM), si può osservare un miglioramento spontaneo nella maggior parte dei casi, ma la progressione verso la cardiomiopatia dilatativa (DCM) è un esito non raro (circa il 20% dei pazienti) (Feldmann N Engl J Med 2000;343: 1388-98). Le differenze nel decorso della malattia possono riflettere il decorso dell'infezione virale sottostante. In un'ampia casistica di pazienti con AM sottoposti a due biopsie endomiocardiche (EMB) in pochi mesi, Kuhl ha dimostrato che la clearance virale era associata al miglioramento della frazione di eiezione spontanea (FE), mentre la FE non migliorava o addirittura peggiorava nei pazienti con e persistenza dell'infiammazione miocardica (Kühl Circulation 2005;111:887-93. Kühl Circulation 2005;112:1965-70). Tuttavia, EMB ripetuti non possono essere proposti nella routine clinica e, quindi, il rilevamento non invasivo del sottogruppo di pazienti con persistenza dell'infiammazione dovrebbe avere implicazioni importanti. Oggi, la risonanza magnetica cardiaca (CMR) è riconosciuta come un accurato strumento di imaging non invasivo per diagnosticare la miocardite acuta, grazie alla sua capacità di rilevare l'infiammazione e la necrosi del miocardio (Friedrich J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87).

L'introduzione di tecniche di mappatura ha notevolmente migliorato la sensibilità CMR, consentendo di rilevare sia il coinvolgimento focale che diffuso, con un beneficio sostanziale nella fase di convalescenza dove i criteri convenzionali di Lake Louise spesso falliscono.

Tuttavia, non è stato effettuato alcuno sviluppo tecnico per la valutazione dell'Early Gadolinium Enhancement (EGE), che continua ad essere valutato sulle immagini T1-w, essendo i criteri di Lake Louise meno robusti ed eliminati dai criteri di Lake Louise aggiornati [Ferreira J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76.].

Pertanto, ci sono due principali esigenze cliniche: (a) il primo è il miglioramento della diagnosi che soddisfi la mancanza di avanzamento tecnico nel contesto della valutazione EGE, (b) il secondo è la stratificazione del rischio e la previsione della prognosi. L'ipotesi di studio è che lo sviluppo di un metodo quantitativo basato sulla mappatura T1 per la valutazione dell'EGE possa essere altamente sensibile e specifico per la diagnosi di miocardite. Quindi, la valutazione dei primi cambiamenti nei parametri CMR in uno studio CMR a breve termine (2 mesi dopo l'insorgenza dei sintomi) può avere un grande valore nella previsione dei risultati.

Dati preliminari: Un precedente studio eseguito su pazienti con cardiomiopatia infiammatoria cronica ha dimostrato che la positività dei parametri CMR di necrosi (LGE) e infiammazione (edema) è significativamente più alta nei pazienti con un'infiammazione attiva all'EMB, rispetto ai pazienti con criteri istologici borderline. De Cobelli 2006 JACC;47:1649-54). Questi dati suggeriscono la possibilità di rilevare con la CMR la persistenza di una sottile infiammazione miocardica dopo la fase acuta in pazienti con miocardite.

Inoltre, Wagner e Colleghi hanno dimostrato, in un piccolo gruppo di pazienti, una correlazione tra evidenza CMR di persistenza di iperemia miocardica 4 settimane dopo l'insorgenza di miocardite acuta e rimodellamento ventricolare sinistro (LV) negativo 30 mesi dopo (Wagner A 2003 MAGMA;16: 17-20).

Materiali e metodi:

Questo è uno studio prospettico di coorte multicentrico. Saranno arruolati 80 pazienti con diagnosi di miocardite acuta (MA).

Tutti i pazienti ricoverati in Ospedale con sospetto di AM saranno sottoposti a:

raccolta di anamnesi dettagliata ed esame obiettivo, ECG a 12 derivazioni, esami di laboratorio, ecocardiografia transtoracica, cateterizzazione coronarica o angiografia con tomografia computerizzata coronarica (TC) quando è necessario escludere una causa ischemica dei sintomi e imaging CMR entro 3-5 giorni.

Il protocollo CMR includerà criteri di Lake-Louise, mappature parametriche (mappatura T1, T2 nativa ed ECV), con un'ulteriore mappatura T1 avanzata acquisita 2 minuti dopo l'iniezione di gadolinio.

Tutti i pazienti con diagnosi confermata clinicamente o EMB di AM saranno arruolati e saranno sottoposti a un secondo studio CMR 2 mesi dopo.

Tutti i pazienti saranno sottoposti ad un follow-up clinico/strumentale comprendente: valutazione CMR della frazione di eiezione ventricolare sinistra e del volume telediastolico dopo almeno 1 anno dalla diagnosi; registrazione della mortalità per tutte le cause, morte cardiaca e morte cardiaca improvvisa abortita in pazienti con defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD).

Impatto e implicazioni traslazionali:

La miocardite è caratterizzata da una significativa eterogeneità dell'evoluzione a lungo termine. La CMR potrebbe svolgere un ruolo chiave nell'identificazione non invasiva e precoce di pazienti con infiammazione miocardica persistente, ad alto rischio di evolvere verso un'irreversibile insufficienza cardiaca post-miocardica. Pertanto, la CMR può aiutare a progettare una gestione su misura dei pazienti. In questa prospettiva, la caratterizzazione invasiva del meccanismo e dell'eziologia del danno potrebbe essere riservata ai pazienti con evidenza CMR di persistenza dell'infiammazione.