Evaluación por RMC de la persistencia de la inflamación miocárdica después de una miocarditis aguda: relevancia pronóstica (MIAMI)

Antecedentes y significado:

En pacientes con miocarditis aguda (MA), se puede observar una mejoría espontánea en la mayoría de los casos, pero la progresión hacia la miocardiopatía dilatada (MCD) no es un resultado raro (alrededor del 20 % de los pacientes) (Feldmann N Engl J Med 2000;343: 1388-98). Las diferencias en el curso de la enfermedad pueden reflejar el curso de la infección viral subyacente. En una gran serie de pacientes con MA sometidos a dos biopsias endomiocárdicas (EMB) en pocos meses, Kuhl demostró que la depuración viral se asoció con una mejora de la fracción de eyección espontánea (FE), mientras que la FE no mejoró o incluso se deterioró en pacientes con virus. y persistencia de la inflamación miocárdica (Kühl Circulation 2005;111:887-93. Circulación Kühl 2005;112:1965-70). Sin embargo, no se pueden proponer BEM repetidas en la rutina clínica y, por tanto, la detección no invasiva del subgrupo de pacientes con persistencia de la inflamación debería tener importantes implicaciones. Hoy en día, la resonancia magnética cardíaca (RMC) se reconoce como una herramienta de imagen precisa y no invasiva para diagnosticar la miocarditis aguda, debido a su capacidad para detectar la inflamación y la necrosis del miocardio (Friedrich J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87).

La introducción de técnicas de mapeo ha mejorado significativamente la sensibilidad de la RMC, lo que permite detectar compromiso tanto focal como difuso, con un beneficio sustancial en la fase de convalecencia, donde los criterios convencionales de Lake Louise a menudo fallan.

Sin embargo, no se ha realizado ningún desarrollo técnico para la evaluación del Realce Temprano con Gadolinio (EGE), que continúa siendo evaluado en imágenes T1-w, siendo los criterios de Lake Louise menos robustos y eliminados de los criterios de Lake Louise actualizados [Ferreira J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76.].

Por lo tanto, existen dos necesidades clínicas principales: (a) la primera es la mejora en el diagnóstico que cubre la falta de avance técnico en el entorno de la evaluación de EGE, (b) la segunda es la estratificación del riesgo y la predicción del pronóstico. La hipótesis del estudio es que el desarrollo de un método cuantitativo basado en el mapeo T1 para la evaluación de EGE puede ser altamente sensible y específico para el diagnóstico de miocarditis. Entonces, la evaluación de los cambios tempranos en los parámetros de CMR en un estudio de CMR a corto plazo (2 meses después del inicio de los síntomas) puede tener un gran valor en la predicción de resultados.

Datos preliminares: Un estudio previo realizado en pacientes con miocardiopatía inflamatoria crónica demostró que la positividad de los parámetros de necrosis (LGE) e inflamación (edema) de la RMC es significativamente mayor en pacientes con una inflamación activa en BEM, en comparación con pacientes con criterios histológicos borderline ( De Cobelli 2006 JACC;47:1649-54). Estos datos sugieren la posibilidad de detectar con RMC la persistencia de inflamación miocárdica sutil tras la fase aguda en pacientes con miocarditis.

Además, Wagner y sus colegas demostraron, en un pequeño grupo de pacientes, una correlación entre la evidencia de persistencia de hiperemia miocárdica en la RMC 4 semanas después del inicio de la miocarditis aguda y la remodelación negativa del ventrículo izquierdo (VI) 30 meses después (Wagner A 2003 MAGMA;16: 17-20).

Materiales y métodos:

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico. Se inscribirán 80 pacientes con diagnóstico de miocarditis aguda (MA).

Todo paciente ingresado en Hospital con sospecha de MA será remitido a:

recopilación de anamnesis detallada y examen físico, ECG de 12 derivaciones, exámenes de laboratorio, ecocardiografía transtorácica, cateterismo coronario o angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria cuando es necesario excluir una causa isquémica de los síntomas e imágenes de CMR dentro de los 3-5 días.

El protocolo de CMR incluirá los criterios de Lake-Louise, mapeos paramétricos (mapeo nativo de T1, T2 y ECV), con un mapeo T1 mejorado temprano adicional adquirido 2 minutos después de la inyección de gadolinio.

Todos los pacientes con diagnóstico de MA confirmado clínicamente o por EMB serán inscritos y se someterán a un segundo estudio de CMR 2 meses después.

Todos los pacientes se someterán a un seguimiento clínico/instrumental que incluye: evaluación por CMR de la fracción de eyección del VI y el volumen telediastólico después de al menos 1 año desde el diagnóstico; registro de mortalidad por todas las causas, muerte cardíaca y muerte súbita cardíaca abortada en pacientes con desfibrilador automático implantable (DCI).

Impacto e implicaciones traslacionales:

La miocarditis se caracteriza por una importante heterogeneidad de evolución a largo plazo. La RMC podría jugar un papel clave en la identificación no invasiva y temprana de pacientes con inflamación miocárdica persistente, con alto riesgo de evolucionar hacia una insuficiencia cardiaca post-miocarditis irreversible. Por lo tanto, la RMC puede ayudar a diseñar un manejo personalizado de los pacientes. En esta perspectiva, la caracterización invasiva del mecanismo de daño y la etiología podría reservarse para pacientes con evidencia de persistencia de inflamación en la RMC.