CMR-Bewertung der Myokardentzündungspersistenz nach akuter Myokarditis: prognostische Relevanz (MIAMI)

Hintergrund und Bedeutung:

Bei Patienten mit akuter Myokarditis (AM) kann in den meisten Fällen eine spontane Besserung beobachtet werden, aber eine Progression in Richtung einer dilatativen Kardiomyopathie (DCM) ist nicht selten (etwa 20 % der Patienten) (Feldmann N Engl J Med 2000;343: 1388-98). Unterschiede im Krankheitsverlauf können den Verlauf der zugrunde liegenden Virusinfektion widerspiegeln. In einer großen Serie von Patienten mit AM, die innerhalb weniger Monate zwei Endomyokardbiopsien (EMBs) unterzogen wurden, zeigte Kuhl, dass die Virusclearance mit einer Verbesserung der spontanen Ejektionsfraktion (EF) verbunden war, während sich die EF bei Patienten mit Virus nicht verbesserte oder sogar verschlechterte und Myokardentzündungspersistenz (Kühl Circulation 2005;111:887-93. Kühl Circulation 2005;112:1965-70). Wiederholte EMBs können jedoch nicht in der klinischen Routine vorgeschlagen werden, und daher sollte die nicht-invasive Erkennung der Untergruppe von Patienten mit Persistenz der Entzündung wichtige Auswirkungen haben. Heute ist die kardiale Magnetresonanz (CMR) als genaues nicht-invasives Bildgebungsverfahren zur Diagnose einer akuten Myokarditis anerkannt, da sie Myokardentzündungen und -nekrosen erkennen kann (Friedrich J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87).

Die Einführung von Mapping-Techniken hat die CMR-Empfindlichkeit erheblich verbessert, sodass sowohl eine fokale als auch eine diffuse Beteiligung erkannt werden kann, mit einem erheblichen Vorteil in der Rekonvaleszenzphase, in der herkömmliche Lake-Louise-Kriterien häufig versagen.

Es wurde jedoch keine technische Entwicklung für die Bewertung des frühen Gadolinium-Enhancements (EGE) durchgeführt, das weiterhin auf T1-w-Bildern bewertet wird, da es das weniger robuste Lake-Louise-Kriterium ist und aus den aktualisierten Lake-Louise-Kriterien gestrichen wurde [Ferreira J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76.].

Daher gibt es zwei große klinische Erfordernisse: (a) der erste ist die Verbesserung der Diagnose, um den Mangel an technischem Fortschritt im Rahmen der EGE-Bewertung auszugleichen, (b) der zweite ist die Risikostratifizierung und Vorhersage der Prognose. Die Studienhypothese lautet, dass die Entwicklung einer quantitativen Methode auf der Grundlage der T1-Kartierung zur Beurteilung von EGE sehr empfindlich und spezifisch für die Diagnose einer Myokarditis sein kann. Dann kann die Beurteilung früher Veränderungen der CMR-Parameter in einer Kurzzeit-CMR-Studie (2 Monate nach Beginn der Symptome) einen großen Wert für die Ergebnisvorhersage haben.

Vorläufige Daten: Eine frühere Studie, die an Patienten mit chronisch entzündlicher Kardiomyopathie durchgeführt wurde, zeigte, dass die Positivität der CMR-Parameter von Nekrose (LGE) und Entzündung (Ödem) bei Patienten mit aktiver Entzündung bei EMB signifikant höher ist als bei Patienten mit grenzwertigen histologischen Kriterien ( De Cobelli 2006 JACC;47:1649-54). Diese Daten legen die Möglichkeit nahe, mit CMR das Fortbestehen einer subtilen myokardialen Entzündung nach der akuten Phase bei Patienten mit Myokarditis zu erkennen.

Darüber hinaus zeigten Wagner und Kollegen in einer kleinen Gruppe von Patienten eine Korrelation zwischen dem CMR-Beweis einer persistierenden Myokardhyperämie 4 Wochen nach Beginn der akuten Myokarditis und einem negativen linksventrikulären (LV) Umbau 30 Monate später (Wagner A 2003 MAGMA;16: 17-20).

Materialen und Methoden:

Dies ist eine prospektive multizentrische Kohortenstudie. 80 Patienten mit Diagnose einer akuten Myokarditis (AM) werden aufgenommen.

Alle Patienten, die mit Verdacht auf AM ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden an folgende Adresse geschickt:

Erhebung einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, 12-Kanal-EKG, Laboruntersuchungen, transthorakale Echokardiographie, Koronarkatheterisierung oder koronare Computertomographie (CT)-Angiographie, wenn eine ischämische Ursache der Symptome ausgeschlossen werden muss, und CMR-Bildgebung innerhalb von 3-5 Tagen.

Das CMR-Protokoll umfasst Lake-Louise-Kriterien, parametrische Zuordnungen (native T1-, T2-Zuordnung und ECV) mit einer zusätzlichen frühen erweiterten T1-Zuordnung, die 2 Minuten nach der Gadolinium-Injektion erfasst wird.

Alle Patienten mit klinisch oder EMB-bestätigter AM-Diagnose werden aufgenommen und 2 Monate später einer zweiten CMR-Studie unterzogen.

Alle Patienten werden einer klinischen/instrumentellen Nachsorge unterzogen, einschließlich: CMR-Beurteilung der LV-Ejektionsfraktion und des enddiastolischen Volumens mindestens 1 Jahr nach der Diagnose; Registrierung von Gesamtmortalität, Herztod und abgebrochenem plötzlichem Herztod bei Patienten mit implantierbarem Kardioverter-Defibrillator (ICD).

Auswirkungen und translationale Implikationen:

Myokarditis ist durch eine signifikante Heterogenität der langfristigen Entwicklung gekennzeichnet. CMR könnte eine Schlüsselrolle bei der nicht-invasiven und frühen Identifizierung von Patienten mit anhaltender Myokardentzündung spielen, bei denen ein hohes Risiko besteht, dass sie sich zu einer irreversiblen Herzinsuffizienz nach Myokarditis entwickeln. Daher kann CMR helfen, ein maßgeschneidertes Patientenmanagement zu entwickeln. Aus dieser Perspektive könnte die invasive Charakterisierung des Schadensmechanismus und der Ätiologie Patienten mit CMR-Beweis einer Entzündungspersistenz vorbehalten sein.