CMR-arvio sydänlihastulehduksen jatkuvuudesta akuutin sydänlihastulehduksen jälkeen: Prognostinen merkitys (MIAMI)

Tausta ja merkitys:

Potilailla, joilla on akuutti sydänlihastulehdus (AM), spontaania paranemista voidaan havaita useimmissa tapauksissa, mutta eteneminen kohti dilatoivaa kardiomyopatiaa (DCM) ei ole harvinainen tulos (noin 20 %:lla potilaista) (Feldmann N Engl J Med 2000;343: 1388-98). Erot taudin kulussa voivat heijastaa taustalla olevan virusinfektion kulkua. Suuressa sarjassa AM-potilaita, joille tehtiin kaksi endo-sydänlihan biopsiaa (EMB) muutamassa kuukaudessa, Kuhl osoitti, että viruksen puhdistuma liittyi spontaanin ejektiofraktion (EF) paranemiseen, kun taas EF ei parantunut tai jopa huonontunut potilailla, joilla oli virus. ja sydänlihaksen tulehduksen pysyvyys (Kühl Circulation 2005; 111:887-93. Kühl Circulation 2005;112:1965-70). Toistuvia EMB:itä ei kuitenkaan voida ehdottaa kliinisessä rutiinissa, ja siksi ei-invasiivisella potilaiden alaryhmän havaitsemisella, jolla on tulehdusten pysyvyyttä, pitäisi olla merkittäviä seurauksia. Nykyään sydämen magneettiresonanssi (CMR) tunnustetaan tarkaksi ei-invasiiviseksi kuvantamistyökaluksi akuutin sydänlihastulehduksen diagnosoimiseksi, koska se pystyy havaitsemaan sydänlihaksen tulehduksen ja nekroosin (Friedrich J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87).

Kartoitustekniikoiden käyttöönotto on parantanut merkittävästi CMR-herkkyyttä, mikä mahdollistaa sekä fokaalisen että hajakuormituksen havaitsemisen. Tästä on huomattavaa hyötyä toipumisvaiheessa, jossa perinteiset Lake Louise -kriteerit usein epäonnistuvat.

Teknistä kehitystä ei kuitenkaan ole tehty Early Gadolinium Enhancementin (EGE) arvioimiseksi. Early Gadolinium Enhancement (EGE), jota arvioidaan edelleen T1-w-kuvilla, jotka ovat vähemmän vahvoja Lake Louise -kriteereitä ja eliminoitu päivitetyistä Lake Louise -kriteereistä [Ferreira J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76.].

Siksi on olemassa kaksi suurta kliinistä tarvetta: (a) ensimmäinen on diagnoosin parantaminen, joka täyttää teknisen edistyksen puutteen EGE-arvioinnin asettamisessa, (b) toinen on riskien jakaminen ja ennusteen ennustaminen. Tutkimushypoteesi on, että T1-kartoitukseen perustuvan kvantitatiivisen menetelmän kehittäminen EGE:n arvioimiseksi voi olla erittäin herkkä ja spesifinen sydänlihastulehduksen diagnosoinnissa. Sitten CMR-parametrien varhaisten muutosten arvioinnilla lyhytaikaisessa CMR-tutkimuksessa (2 kuukautta oireiden alkamisen jälkeen) voi olla suurta arvoa tulosten ennustamisessa.

Alustavat tiedot: Aiempi tutkimus, joka suoritettiin potilailla, joilla on krooninen tulehduksellinen kardiomyopatia, osoitti, että nekroosin (LGE) ja tulehduksen (edeeman) CMR-parametrien positiivisuus on merkittävästi korkeampi potilailla, joilla on aktiivinen tulehdus EMB:ssä verrattuna potilaisiin, joilla on rajalliset histologiset kriteerit ( De Cobelli 2006 JACC;47:1649-54). Nämä tiedot viittaavat mahdollisuuteen havaita CMR:llä hienovaraisen sydänlihastulehduksen jatkuminen akuutin vaiheen jälkeen potilailla, joilla on sydänlihastulehdus.

Lisäksi Wagner ja kollegat osoittivat pienessä potilasryhmässä korrelaation CMR-näyttöjen välillä sydänlihaksen hyperemiasta 4 viikkoa akuutin sydänlihastulehduksen puhkeamisen jälkeen ja negatiivisen vasemman kammion (LV) uudelleenmuodostumisen välillä 30 kuukautta myöhemmin (Wagner A 2003 MAGMA;16: 17-20).

Materiaalit ja menetelmät:

Tämä on prospektiivinen monikeskuskohorttitutkimus. Mukaan otetaan 80 potilasta, joilla on diagnosoitu akuutti sydänlihastulehdus (AM).

Kaikille potilaille, jotka otetaan sairaalaan AM-tartunnan saaneeksi, lähetetään:

yksityiskohtaisen anamneesin kerääminen ja fyysinen tutkimus, 12-kytkentäinen EKG, laboratoriotutkimukset, rintakehän kaikukardiografia, sepelvaltimon katetrointi tai sepelvaltimon tietokonetomografia (CT) angiografia, kun oireiden iskeeminen syy täytyy sulkea pois, ja CMR-kuvaus 3-5 päivän kuluessa.

CMR-protokolla sisältää Lake-Louise-kriteerit, parametriset kartoitukset (natiivi T1-, T2-kartoitus ja ECV) sekä lisäksi varhaisessa vaiheessa parannetun T1-kartoituksen, joka hankitaan 2 minuuttia gadoliniumin injektion jälkeen.

Kaikki potilaat, joilla on kliinisesti tai EMB-vahvistettu AM-diagnoosi, otetaan mukaan ja heille tehdään toinen CMR-tutkimus 2 kuukautta myöhemmin.

Kaikille potilaille tehdään kliininen/instrumentaalinen seuranta, mukaan lukien: LV-ejektiofraktion ja loppudiastolisen tilavuuden CMR-arviointi vähintään 1 vuoden kuluttua diagnoosista; kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden, sydänkuoleman ja keskeytyneen sydämen äkillisen kuoleman rekisteröinti potilailla, joilla on implantoitava kardioverteri-defibrillaattori (ICD).

Vaikutus ja käännösvaikutukset:

Sydänlihastulehdukselle on ominaista pitkän aikavälin evoluution merkittävä heterogeenisuus. CMR:llä voi olla keskeinen rooli sellaisten potilaiden ei-invasiivisessa ja varhaisessa tunnistamisessa, joilla on jatkuva sydänlihastulehdus ja joilla on suuri riski kehittyä kohti peruuttamatonta sydänlihastulehduksen jälkeistä sydämen vajaatoimintaa. Siten CMR voi auttaa suunnittelemaan räätälöityä potilaiden hoitoa. Tästä näkökulmasta vauriomekanismin ja etiologian invasiivinen karakterisointi voidaan varata potilaille, joilla on CMR-merkkejä tulehduksen pysyvyydestä.