CMR Evaluering af Myocardial Inflammation Persistens Efter Akut Myocarditis: Prognostisk Relevans (MIAMI)

Baggrund og betydning:

Hos patienter med akut myocarditis (AM) kan spontan bedring observeres i de fleste tilfælde, men progression mod dilateret kardiomyopati (DCM) er et ikke sjældent udfald (omkring 20 % af patienterne) (Feldmann N Engl J Med 2000;343: 1388-98). Forskelle i sygdomsforløbet kan afspejle forløbet af den underliggende virusinfektion. I en stor serie af patienter med AM, der blev underkastet to endo-myokardiebiopsier (EMB'er) på få måneder, viste Kuhl, at viral clearance var forbundet med forbedring af spontan ejektionsfraktion (EF), mens EF ikke forbedredes eller endda forværredes hos patienter med viral og vedvarende myokardiebetændelse (Kühl Circulation 2005;111:887-93. Kühl Circulation 2005;112:1965-70). Imidlertid kan gentagne EMB'er ikke foreslås i den kliniske rutine, og derfor bør ikke-invasiv påvisning af undergruppen af ​​patienter med inflammationspersistens have vigtige konsekvenser. I dag er hjertemagnetisk resonans (CMR) anerkendt som et nøjagtigt ikke-invasivt billeddannende værktøj til at diagnosticere akut myocarditis på grund af dets evne til at påvise myokardiebetændelse og nekrose (Friedrich J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-87).

Indførelsen af ​​kortlægningsteknikker har væsentligt forbedret CMR-følsomheden, hvilket gør det muligt at detektere både fokal og diffus involvering, med en væsentlig fordel i rekonvalescensfasen, hvor konventionelle Lake Louise-kriterier ofte svigter.

Der er dog ikke foretaget nogen teknisk udvikling til evalueringen af ​​Early Gadolinium Enhancement (EGE), som fortsat vurderes på T1-w-billeder, som er de mindre robuste Lake Louise-kriterier og elimineret fra de opdaterede Lake Louise-kriterier [Ferreira J Am Coll Cardiol 2018;72(24):3158-76.].

Derfor er der to store kliniske behov: (a) det første er forbedringen af ​​diagnosen, der opfylder manglen på tekniske fremskridt i opstillingen af ​​EGE-evaluering, (b) det andet er risikostratificering og forudsigelse af prognose. Studiehypotesen er, at udviklingen af ​​en kvantitativ metode baseret på T1-kortlægning til vurdering af EGE kan være yderst sensitiv og specifik for diagnosen myokarditis. Så kan vurderingen af ​​tidlige ændringer i CMR-parametre ved et kortvarigt CMR-studie (2 måneder efter symptomdebut) have stor værdi i resultatforudsigelsen.

Foreløbige data: En tidligere undersøgelse udført på patienter med kronisk inflammatorisk kardiomyopati viste, at positiviteten af ​​CMR-parametre for nekrose (LGE) og inflammation (ødem) er signifikant højere hos patienter med en aktiv inflammation ved EMB sammenlignet med patienter med grænseoverskridende histologiske kriterier ( De Cobelli 2006 JACC;47:1649-54). Disse data tyder på muligheden for at påvise med CMR persistensen af ​​subtil myokardiebetændelse efter den akutte fase hos patienter med myokarditis.

Desuden påviste Wagner og kolleger, i en lille gruppe patienter, en sammenhæng mellem CMR-bevis for myokardiehyperæmi persistens 4 uger efter indtræden af ​​akut myocarditis og negativ venstre ventrikulær (LV) ombygning 30 måneder senere (Wagner A 2003 MAGMA;16: 17-20).

Materialer og metoder:

Dette er et prospektivt multicenter kohortestudie. 80 patienter med diagnosen akut myocarditis (AM) vil blive indskrevet.

Alle patienter indlagt på hospitalet med mistanke om AM vil blive indsendt til:

indsamling af detaljeret anamnese og fysisk undersøgelse, 12-aflednings EKG, laboratorieundersøgelser, transthorax ekkokardiografi, koronar kateterisation eller coronar computertomografi (CT) angiografi, når en iskæmisk årsag til symptomer skal udelukkes og CMR billeddannelse inden for 3-5 dage.

CMR-protokollen vil omfatte Lake-Louise-kriterier, parametriske kortlægninger (native T1, T2-mapping og ECV), med en yderligere tidligt forbedret T1-kortlægning erhvervet 2 minutter efter gadolinium-injektion.

Alle patienter med klinisk eller EMB bekræftet diagnose AM vil blive indskrevet og vil gennemgå et andet CMR-studie 2 måneder senere.

Alle patienter vil gennemgå en klinisk/instrumentel opfølgning, herunder: CMR-vurdering af LV ejektionsfraktion og slutdiastolisk volumen efter mindst 1 år fra diagnosen; registrering af dødelighed af alle årsager, hjertedød og aborteret pludselig hjertedød hos patienter med implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD).

Virkning og translationelle implikationer:

Myocarditis er karakteriseret ved betydelig heterogenitet af langsigtet evolution. CMR kan spille en nøglerolle i den ikke-invasive og tidlige identifikation af patienter med vedvarende myokardiebetændelse, med høj risiko for at udvikle sig til en irreversibel post-myocarditis hjertesvigt. CMR kan således være med til at designe skræddersyet behandling af patienter. I dette perspektiv kan invasiv karakterisering af skademekanisme og ætiologi være forbeholdt patienter med CMR-bevis på inflammationspersistens.