Doplňková hyperbarická oxygenoterapie (HBOT) pro diabetický vřed dolní končetiny:

1 Výzkumné centrum KHUH

Předpoklad studie:

Hyperbarický kyslík jako doplňková terapie je účinný při hojení diabetických vředů dolních končetin a hraje důležitou roli v prevenci velkých amputací u osob s diabetes mellitus.

Název projektu:

Doplňková hyperbarická oxygenoterapie (HBOT) pro diabetické vředy na dolních končetinách: Prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie Pozadí Diabetes mellitus je závažný zdravotní problém s významnou morbiditou a mortalitou. Počet lidí s diabetes mellitus se celosvětově odhaduje na 285 milionů v roce 2010; a očekává se, že se do roku 20301 zvýší na 438 milionů. V západních zemích, jako je Spojené království, jsou vředy na diabetické noze nejčastější chronickou ránou2. Diabetický vřed na noze je definován jako léze kůže v „plné tloušťce“, tj. rána pronikající přes dermis pod hlezenní kloub3. Celoživotní riziko vzniku vředů na nohou u diabetiků se odhaduje na 15 %4. Tyto vředy se mohou zahojit správnou péčí o rány, ale některé se mohou stát chronickými a jiné mohou vést k amputaci. Tyto různé výsledky jsou ovlivněny několika rizikovými faktory, mezi které patří mimo jiné onemocnění periferních tepen (ischémie), periferní neuropatie, mechanická deformace nohy, špatná péče o nohy a nevhodné nošení obuvi.

Diabetické vředy na nohou jsou spojeny s vysokým rizikem amputace. Asi 50 % pacientů podstupujících netraumatické amputace dolních končetin jsou diabetici5. Míra amputace za 5 let se odhaduje na 19 % se střední dobou do amputace 58 měsíců od vzniku diabetického vředu na noze6. Vzhledem k tomu, že infekce a tkáňová hypoxie jsou hlavními faktory přispívajícími k nehojícím se diabetickým vředům na noze, hyperbarická oxygenoterapie (HBO) přináší potenciální přínos pro léčbu těchto problematických ran, které nereagují na standardní terapii7.

Cévní: Přibližně 35 % vředů diabetické nohy je způsobeno periferní vaskulopatií a dalších 15–20 % je způsobeno smíšenou neuropaticko-vaskulopatickou patologií8. U diabetiků dochází ke zrychlenému rozvoji aterosklerózy v distálních tepnách (tepny tibiální a peroneální) s často ušetřenou tepnou dorsalis pedis. Abnormální tonus hladkého svalstva a snížená perfuze tyto změny prohlubují. Na makrovaskulární úrovni se často vyskytuje ztluštění bazální membrány a abnormální funkce endotelu. Tkáňová ischemie se může zhoršit kapilární trombózou a poruchou neurogenní kontroly.9 Mikrocirkulace diabetických pacientů vykazuje charakteristické strukturální změny, jako je zmenšení velikosti kapilár a ztluštění bazální membrány, což zhoršuje normální hyperemickou nebo vazodilatační odpověď na poranění10, 11 a narušuje transport živin a kyslíku. Arteriální trombóza se běžně rozvíjí v přítomnosti již existujících aterosklerotických 2 změn ve vaskulárním endotelu v důsledku nízkého průtoku krve a zvýšené viskozity krve nebo prokoagulačního stavu. Všechny tyto změny jsou umocněny kouřením (cigarety, doutníky nebo vodní dýmky) vyvoláním periferní vazokonstrikce, která snižuje dostupný kyslík ve tkáni o 20–30 % na cigaretu po dobu jedné hodiny.12 Vyvolává změny v metabolismu lipidů, zvyšuje agregaci krevních destiček a zvyšuje viskozitu krve.12 Tlak: Periferní neuropatie je nejčastější příčinou vředů na nohou a je přítomna v 78 % dráhy tvorby vředů.8 Deformace chodidla je nejčastější základní příčinou a vede k nerovnoměrnému přerozdělení tlaku a následné ulceraci. Špatná glykemická kontrola a špatná glykemická kontrola zvyšují riziko neuropatie a jsou přímo spojeny s délkou života s diabetem (> 15 let s vyšším rizikem rozvoje neuropatie13), projevující se ve všech třech složkách nervového systému (autonomní, motorické a smyslové).

Autonomní neuropatie nohy vede ke ztrátě funkce potních a mazových žláz, což vede k suché popraskané kůži náchylné k bakteriálním infekcím; ztráta tonusu sympatických cév, která vede k vazodilataci a rozvoji edému8.

Motorická neuropatie způsobuje ztrátu nervového zásobení vnitřních svalů chodidla s následnou nerovnováhou šlach dlouhých flexorů a extenzorů. To způsobuje anatomickou deformaci chodidla s hyperextenzí prstů, poklesem hlaviček metatarzů a distálním pohybem ochranného tukového polštáře, což vede k nerovnováze tlaku, tvorbě mozolů a rozpadu kůže.

U senzorické neuropatie ztráta ochranných komponent nohy způsobuje, že si pacienti neuvědomují opakovaná traumata a malá poranění, protože chybí reakce na bolest. Rána zůstává nezjištěna, zhoršuje se, stává se sekundárně infikovanou pacientem, obvykle pozdě při předání do formální zdravotní péče, což zvyšuje závažnost stavu nohy při hodnocení.

Úloha kyslíku v kaskádě hojení ran a následném boji proti bakteriální invazi, zejména anaerobním, je dobře zdokumentována.14 Opožděné nebo zastavené hojení a rozvoj infekce je přímým důsledkem snížené perfuze a špatného okysličení tkáně.15 Přítomnost hypoxie v ráně je hlavní etiologickou cestou ve vývoji chronických nehojících se vředů diabetické nohy.16

Měření okysličení tkání se provádí transkutánní oxymetrií (TcPO2) a poskytuje jednoduchou, neinvazivní diagnostickou techniku ​​pro objektivní posouzení lokální perfuze a oxygenace tkáně.17 Měření TcPO2 se často používá při hodnocení diabetických vředů k:

1. Posoudit závažnost tkáňové hypoxie;
2. Určete odezvu saturace na 100% kyslík;
3. Slouží jako prediktor odpovědi na terapii HBO;
4. Poskytněte návod, kdy léčbu ukončit; a
5. Definujte léčitelné úrovně pro amputaci dolní končetiny18. Studie ukázaly, že dosažená hodnota pod 40 mmHg při dýchání normálního vzduchu je spojena se špatným hojením diabetických vředů na nohou, což zvyšuje riziko amputace, zatímco hodnoty vyšší než 40 mmHg pravděpodobně vedou ke spontánnímu vymizení vředů na nohou.19 Hodnoty nasyceného TcPO2 (dýchání 100% kyslíku přes masku bez rebreatheru po dobu 15 minut), které překračují mezní hodnotu 200 mmHg, jsou spojeny s pozitivní prediktivní hodnotou v rozsahu 74 % pro zlepšení hojení ran nebo záchranu končetiny po terapeutický kurz hyperbarické oxygenoterapie.20 Důkazy úrovně 1A o příznivém účinku terapie HBO na výsledky diabetické nohy byly zpočátku mizivé, před rokem 2000 byly k dispozici pouze dvě prospektivní RCT studie.21, 22 Jedna studie byla přidána v roce 200323 a 3 poté existovala mezera, která byla zaplněna až v roce 201324 kvůli potížím spojeným se studií využívající HBO jako doplňkovou modalitu. Všechny tyto studie prokázaly účinnost HBO se systematickým přehledem od Liu et al v roce 201325, který ukazuje snížení velkých amputací končetin (i když jsou přítomny malé amputace) a vytváří základ pro pokrok v hojení ran (neovaskularizace a stimulace granulace). Retrospektivní kohortová studie Margolis et al26 však vyvrátila účinnost HBO jako modality v léčbě vředů diabetické nohy. Hlavní omezení byla zjištěna při provádění systematické kritiky27 této studie s designem, výběrem vzorků s nevhodným zařazením, nestejnými rameny studie, statistickým použitím skóre sklonu k úpravě podle závažnosti rány a nejasnými očekávanými cíli. Tato studie zdůraznila rozdíl mezi účinností (pokud bylo něco prospěšně použito v každodenním prostředí) a účinností (funguje to) a to je odpověď, kterou bychom rádi poskytli studii účinnosti v prospektivním, spíše než retrospektivním designu. .

Cíle studie:

Cíl a cíle studie Cílem této studie je zjistit účinnost 30 sezení doplňkové hyperbarické oxygenoterapie na rychlost hojení diabetických vředů dolních končetin.

Primární cíle:

Pro srovnání mezi léčenou a kontrolní skupinou:

Zmenšení velikosti rány po 4 týdnech (tvorba granulace) měřeno trojrozměrnou fotografií Silhouette Čas k dosažení 80% zmenšení povrchu rány měřený trajektorií Silhouette Čas k dosažení bipedální chůze na vykládacím zařízení překračujícím hlezenní kloub Úroveň neovaskularizace dosažená podle měření transkutánní oxymetrií Podíl pacientů končících amputací pod kolenem.

Sekundární cíle:

Určete kritéria TCpO2, podle kterých lze měřit odpověď na léčbu. Určete kritéria TCpO2, podle kterých se posuzuje optimální léčba (k označení dokončení terapie).

Zhodnoťte roli drobných amputací (jeden nebo více prstů na noze do poloviny chodidla) při záchraně hlavní končetiny (integrita kolenního a hlezenního kloubu) Zhodnoťte úlohu HBO při řešení infekce/osteomyelitidy ve spojení s vhodnými systémovými antibiotiky.

Stanovit a popsat vedlejší účinky terapie HBO. 4 Zlepšení kvality života se zvláštní pozorností na bolest. Prostředí: Hyperbarická jednotka a jednotka péče o rány Univerzitní nemocnice krále Hamada, Bahrajnské království

Typ studie: Paralelní prospektivní dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie.

Velikost vzorku: 100–120 pacientů rovnoměrně rozdělených mezi dvě léčebná ramena Technika odběru vzorků: Randomizace metodou zatavené obálky do ramene A nebo ramene B, obě zaslepené vůči všem kromě primárního výzkumníka.

Časový rámec studie: 12–24 měsíců, aby se naplnila vhodná velikost vzorku na 80% intervalu spolehlivosti

Metody sběru dat, použité přístroje a měření:

1. Transkutánní měření kyslíku na vzduchu a nasycených hodnot před ošetřením, 10 sezení, 20 sezení a 30 sezení
2. Silueta 3-rozměrné fotografie povrchu rány při každé výměně obvazu pro určení % zmenšení velikosti rány a vytvoření trajektorie hojení kvantifikovatelným způsobem
3. Standardní baterie vyšetření HBO před HBO: CBC, CXR, RTG nohy, HbA1c, BMI
4. Každodenní vyšetření před a po HBO komorách: Vitální funkce, náhodná hladina glukózy v krvi, stupnice bolesti 5

Plán správy a analýzy dat:

1. Základní popisná statistika k popisu demografie vzorku a dosažené randomizace
2. T-test s Chí-kvadrát s dosaženým intervalem spolehlivosti pro uzdravení
3. Bylo dosaženo logistické regrese s lineárními markery neovaskularizace
4. Analýza kovariant pro vliv matoucích faktorů.