Wspomagająca tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) w leczeniu wrzodów cukrzycowych kończyn dolnych:

1 Centrum badawcze KHUH

Założenie badania:

Tlen hiperbaryczny jako terapia wspomagająca jest skuteczny w leczeniu cukrzycowych owrzodzeń kończyn dolnych i odgrywa ważną rolę w profilaktyce poważnych amputacji u osób z cukrzycą.

Tytuł projektu:

Wspomagająca hiperbaryczna terapia tlenowa (HBOT) w leczeniu wrzodów cukrzycowych kończyn dolnych: prospektywne, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane tło badań klinicznych Cukrzyca jest poważnym problemem zdrowotnym, charakteryzującym się znaczną chorobowością i śmiertelnością. Liczbę osób z cukrzycą na świecie szacuje się na 285 milionów w 2010 roku; i oczekuje się, że do 2030 roku wzrośnie do 438 milionów1. W krajach zachodnich, takich jak Wielka Brytania, owrzodzenia stopy cukrzycowej są najczęściej spotykaną raną przewlekłą2. Owrzodzenie stopy cukrzycowej definiuje się jako zmianę skórną „pełnej grubości”, czyli ranę przechodzącą przez skórę właściwą poniżej stawu skokowego3. Ryzyko rozwoju owrzodzeń stopy u diabetyków w ciągu całego życia szacuje się na 15%4. Te owrzodzenia mogą się goić przy odpowiedniej pielęgnacji rany, ale niektóre mogą stać się przewlekłe, a inne mogą prowadzić do amputacji. Na te różne wyniki wpływa kilka czynników ryzyka, w tym między innymi choroba tętnic obwodowych (niedokrwienie), neuropatia obwodowa, mechaniczna deformacja stopy, zła pielęgnacja stóp i nieodpowiednie noszenie obuwia.

Owrzodzenia stopy cukrzycowej wiążą się z dużym ryzykiem amputacji. Około 50% pacjentów poddawanych nieurazowym amputacjom kończyn dolnych to diabetycy5. Szacuje się, że odsetek amputacji w ciągu 5 lat wynosi 19%, a średni czas do amputacji wynosi 58 miesięcy od wystąpienia owrzodzenia stopy cukrzycowej. (HBO) niesie potencjalne korzyści w leczeniu tych problematycznych ran, które nie reagują na standardowe leczenie7.

Naczyniowe: Około 35% owrzodzeń stopy cukrzycowej wynika z waskulopatii obwodowej, a dodatkowe 15-20% jest spowodowane mieszaną patologią neuropatyczno-naczyniową8. Przyspieszony rozwój miażdżycy obserwuje się w tętnicach dystalnych (piszczelowej i strzałkowej) chorych na cukrzycę z często zachowaną tętnicą grzbietową stopy. Nieprawidłowe napięcie mięśni gładkich i zmniejszona perfuzja nasilają te zmiany. Na poziomie makronaczyniowym często stwierdza się pogrubienie błony podstawnej i nieprawidłową funkcję śródbłonka. Niedokrwienie tkanek może ulec pogorszeniu przez zakrzepicę naczyń włosowatych i upośledzoną kontrolę neurogenną.9 Mikrokrążenie pacjentów z cukrzycą wykazuje charakterystyczne zmiany strukturalne, takie jak zmniejszenie rozmiaru naczyń włosowatych i pogrubienie błony podstawnej, które upośledza normalną reakcję przekrwienia lub rozszerzenia naczyń na uraz10,11 i zakłóca transport składników odżywczych i tlenu. Zakrzepica tętnicza często rozwija się w obecności wcześniej istniejących zmian miażdżycowych 2 w śródbłonku naczyniowym, w wyniku niskiego przepływu i zwiększonej lepkości krwi lub stanu prozakrzepowego. Wszystkie te zmiany są zaostrzane przez nałóg palenia (papierosy, cygara lub fajki wodne) poprzez wywoływanie skurczu naczyń obwodowych, co zmniejsza ilość dostępnego tlenu w tkankach o 20-30% na papierosa przez godzinę.12 Wywołuje zmiany w metabolizmie lipidów, zwiększa agregację płytek krwi i zwiększa lepkość krwi.12 Ucisk: neuropatia obwodowa jest najczęstszą przyczyną owrzodzeń stopy i występuje w 78% dróg powstawania owrzodzeń.8 Deformacja stopy jest najczęstszą przyczyną, która prowadzi do nierównej redystrybucji nacisku i późniejszego owrzodzenia. Zła kontrola glikemii i zła kontrola glikemii zwiększają ryzyko neuropatii i są bezpośrednio związane z długością życia z cukrzycą (>15 lat obarczone większym ryzykiem rozwoju neuropatii13), objawiającej się we wszystkich trzech składowych układu nerwowego (autonomicznej, ruchowej i sensoryczny).

Autonomiczna neuropatia stopy powoduje utratę funkcji gruczołów potowych i łojowych, co prowadzi do suchej, popękanej skóry, podatnej na infekcje bakteryjne; utrata współczulnego napięcia naczyniowego, która prowadzi do rozszerzenia naczyń i rozwoju obrzęku8.

Neuropatia ruchowa powoduje utratę dopływu nerwów do wewnętrznych mięśni stopy, a następnie zaburzenie równowagi ścięgien zginaczy długich i prostowników. Powoduje to anatomiczną deformację stopy z nadmiernym wyprostem palców, opadaniem główek kości śródstopia i dystalnym ruchem ochronnej podkładki tłuszczowej, co prowadzi do nierównowagi nacisku, powstawania modzeli i leżącego u podłoża uszkodzenia skóry.

W neuropatii czuciowej utrata elementów ochronnych stopy sprawia, że ​​pacjenci nie są świadomi powtarzających się urazów i niewielkich urazów, ponieważ nie ma reakcji bólowej. Rana pozostaje niewykryta, pogarsza się, ulega wtórnemu zakażeniu, a pacjent zwykle późno zgłasza się do formalnej opieki zdrowotnej, co dodatkowo pogarsza stan stopy podczas oceny.

Dobrze udokumentowana jest rola tlenu w kaskadzie gojenia się ran i późniejszej walki z inwazją bakterii, zwłaszcza beztlenowców.14 Opóźnione lub zatrzymane gojenie i rozwój infekcji jest bezpośrednim skutkiem zmniejszonej perfuzji i słabego dotlenienia tkanek.15 Obecność niedotlenienia rany jest głównym szlakiem etiologicznym rozwoju przewlekłych niegojących się owrzodzeń stopy cukrzycowej.16

Pomiar utlenowania tkanek odbywa się za pomocą oksymetrii przezskórnej (TcPO2) i zapewnia prostą, nieinwazyjną technikę diagnostyczną do obiektywnej oceny miejscowej perfuzji tkanek i utlenowania.17 Pomiary TcPO2 są często stosowane w ocenie owrzodzeń cukrzycowych w celu:

1. ocenić nasilenie niedotlenienia tkanek;
2. Określ reakcję nasycenia na 100% tlenu;
3. Służyć jako predyktor odpowiedzi na terapię HBO;
4. Podaj wytyczne, kiedy przerwać terapię; I
5. Zdefiniuj możliwe do wyleczenia poziomy amputacji kończyn dolnych18. Badania wykazały, że osiągnięta wartość poniżej 40 mmHg przy oddychaniu normalnym powietrzem wiąże się ze słabym gojeniem się owrzodzeń stopy cukrzycowej, zwiększając ryzyko amputacji, podczas gdy wartości wyższe niż 40 mmHg prawdopodobnie spowodują samoistne ustąpienie owrzodzeń stopy.19 Wartości nasyconego TcPO2 (oddychanie 100% tlenem przez maskę bez rebreathera przez 15 minut), które przekraczają wartość odcięcia 200 mmHg, są związane z dodatnią wartością predykcyjną w zakresie 74% dla poprawy gojenia się ran lub uratowania kończyny po terapeutyczny przebieg tlenoterapii hiperbarycznej.20 Dowody poziomu 1A na korzystny wpływ terapii HBO na wyniki leczenia stopy cukrzycowej były początkowo skąpe, a tylko dwa prospektywne badania RCT były dostępne przed 2000 r.21, 22 Jedno badanie zostało dodane w 2003 r. 23, a 3 istniała luka, którą wypełniono dopiero w 2013 r. 24 ze względu na trudności związane z badaniem z wykorzystaniem HBO jako metody wspomagającej. Wszystkie te badania wykazały skuteczność HBO, a przegląd systematyczny Liu i wsp. z 2013 r.25 wykazał zmniejszenie częstości amputacji dużych kończyn (niewielkie amputacje, choć występowały) i ustanowił podstawy do postępu gojenia się ran (neowaskularyzacja i stymulacja ziarninowania). Retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone przez Margolis i wsp.26 obaliło jednak skuteczność HBO jako metody leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej. Zidentyfikowano główne ograniczenia w przeprowadzaniu systematycznej krytyki27 tego badania, a najbardziej rozpowszechnione były projekt, dobór próby z nieodpowiednimi wtrąceniami, nierówne grupy badawcze, statystyczne wykorzystanie wyniku skłonności do dostosowania do ciężkości rany i niejasne oczekiwane punkty końcowe. To badanie uwydatniło różnicę między skutecznością (jeśli coś zostało z korzyścią zastosowane w codziennych warunkach) a skutecznością (czy to działa) i to jest odpowiedź, którą chcielibyśmy dostarczyć w badaniu skuteczności w prospektywnym, a nie retrospektywnym projekcie .

Cele badania:

Cel i cele badania Celem tego badania jest określenie skuteczności 30 sesji wspomagającej tlenoterapii hiperbarycznej na tempo gojenia cukrzycowych owrzodzeń kończyn dolnych.

Główne cele:

Aby porównać grupę leczoną i kontrolną:

Zmniejszenie wielkości rany po 4 tygodniach (tworzenie się ziarniny) mierzone za pomocą trójwymiarowej fotografii Silhouette Czas do osiągnięcia 80% redukcji powierzchni rany mierzone za pomocą trajektorii Silhouette Czas do osiągnięcia dwunożnego poruszania się na urządzeniu odciążającym przechodzącym przez staw skokowy Poziom uzyskana neowaskularyzacja mierzona za pomocą oksymetrii przezskórnej Odsetek pacjentów, u których doszło do amputacji poniżej kolana.

Cele drugorzędne:

Określ kryteria TCpO2, według których można mierzyć odpowiedź na leczenie. Określ kryteria TCpO2, według których ocenia się optymalne leczenie (w celu wskazania zakończenia terapii).

Ocenić rolę drobnych amputacji (jeden lub więcej palców u stóp do połowy stopy) w ratowaniu większej kończyny (integralność stawu kolanowego i skokowego). Ocenić rolę HBO w ustąpieniu infekcji/zapalenia kości i szpiku w połączeniu z odpowiednimi ogólnoustrojowymi antybiotykami.

Określenie i opisanie skutków ubocznych terapii HBO. 4 Poprawa jakości życia ze szczególnym uwzględnieniem bólu. Otoczenie: Oddział hiperbarii i leczenia ran szpitala uniwersyteckiego King Hamad w Królestwie Bahrajnu

Projekt: równoległe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą.

Wielkość próby: 100-120 pacjentów równo podzielonych między dwie grupy badawcze Technika pobierania próbek: Randomizacja metodą zapieczętowanej koperty do Grupy A lub Grupy B, obie z ślepą próbą dla wszystkich z wyjątkiem głównego badacza.

Ramy czasowe badania: 12-24 miesiące w celu wypełnienia próby o odpowiedniej wielkości na 80% przedziale ufności

Metody zbierania danych, stosowane instrumenty i pomiary:

1. Przezskórne pomiary tlenu w powietrzu i nasyceniu przed zabiegiem, 10 sesji, 20 sesji i 30 sesji
2. Sylwetka Trójwymiarowa fotografia powierzchni rany przy każdej zmianie opatrunku w celu określenia procentowej redukcji rozmiaru rany i stworzenia trajektorii gojenia w wymierny sposób
3. Standardowa bateria badań HBO pre-HBO: CBC, CXR, RTG stopy, HbA1c, BMI
4. Codzienne badania komorowe przed i po HBO: parametry życiowe, przypadkowy poziom glukozy we krwi, skala bólu 5

Zarządzanie danymi i plan analizy:

1. Podstawowe statystyki opisowe opisujące dane demograficzne próby i osiągniętą randomizację
2. Test t z chi-kwadrat z przedziałem ufności dla osiągniętego wyleczenia
3. Osiągnięto regresję logistyczną z liniowymi markerami neowaskularyzacji
4. Analiza kowariantów wpływu czynników zakłócających.