Terapia Adjunta de Oxigênio Hiperbárico (OHB) para Úlcera Diabética de Extremidade Inferior:

1 Centro de Pesquisa KHUH

A premissa do estudo:

Oxigênio hiperbárico como terapia adjuvante é eficaz para a cicatrização de úlceras diabéticas de membros inferiores e tem um papel a desempenhar na prevenção de amputações maiores para pessoas com Diabetes Mellitus.

Título do projeto:

Terapia Adjunta com Oxigênio Hiperbárico (OHB) para Úlceras Diabéticas de Extremidades Inferiores: Um Estudo Clínico Prospectivo, Duplo-Cego, Randomizado e Controlado Antecedentes O Diabetes Mellitus é um importante problema de saúde com significativa morbidade e mortalidade. O número de pessoas com diabetes mellitus no mundo é estimado em 285 milhões em 2010; e deverá aumentar para 438 milhões até 20301. Em países ocidentais, como o Reino Unido, as úlceras do pé diabético são as feridas crônicas mais comumente encontradas2. A úlcera do pé diabético é definida como uma lesão de pele de 'espessura total', ou seja, uma ferida que penetra na derme abaixo da articulação do tornozelo3. O risco ao longo da vida de desenvolver úlceras nos pés em diabéticos é estimado em 15%4. Essas úlceras podem cicatrizar com cuidados adequados, mas algumas podem se tornar crônicas e outras podem levar à amputação. Esses diferentes resultados são influenciados por vários fatores de risco, incluindo, entre outros, doença arterial periférica (isquemia), neuropatia periférica, deformidade mecânica do pé, cuidados inadequados com os pés e uso inadequado de calçados.

As úlceras do pé diabético estão associadas a alto risco de amputação. Cerca de 50% dos pacientes submetidos a amputações não traumáticas de membros inferiores são diabéticos5. Estima-se que a taxa de amputação em 5 anos seja de 19%, com um tempo médio de amputação de 58 meses desde o início de uma úlcera de pé diabético6. Como a infecção e a hipóxia tecidual são os principais fatores que contribuem para úlceras de pé diabético que não cicatrizam, oxigenoterapia hiperbárica (HBO) traz um benefício potencial para o tratamento dessas feridas problemáticas que não respondem à terapia padrão7.

Vascular: Aproximadamente 35% das úlceras do pé diabético resultam de vasculopatia periférica com um adicional de 15-20% causado por patologia neuropática-vasculopática mista8. Há um desenvolvimento acelerado de aterosclerose nas artérias distais (tibiais e fibulares) de pacientes diabéticos com a artéria pediosa frequentemente poupada. O tônus ​​muscular liso anormal e a perfusão diminuída exacerbam essas alterações. Em um nível macrovascular, o espessamento da membrana basal e a função endotelial anormal são frequentemente encontrados. A isquemia tecidual pode ser agravada pela trombose capilar e pelo controle neurogênico prejudicado.9 A microcirculação de pacientes diabéticos apresenta alterações estruturais características, como redução do tamanho dos capilares e espessamento da membrana basal, que prejudicam a resposta normal hiperêmica ou vasodilatadora a lesões10,11 e interferem no transporte de nutrientes e oxigênio. A trombose arterial geralmente se desenvolve na presença de alterações ateroscleróticas 2 pré-existentes no endotélio vascular, como resultado de baixo fluxo sanguíneo e aumento da viscosidade sanguínea ou de um estado pró-coagulativo. Todas essas alterações são exacerbadas pelo hábito de fumar (cigarros, charutos ou cachimbos de água) pela indução de vasoconstrição periférica que reduz o oxigênio disponível para os tecidos em 20-30% por cigarro por uma hora.12 Induz alterações no metabolismo lipídico, aumenta a agregação plaquetária e aumenta a viscosidade sanguínea.12 Pressão: A neuropatia periférica é a causa mais comum de úlceras nos pés e está presente em 78% da via de formação da úlcera.8 A deformidade do pé é a causa subjacente mais comum e está levando a uma redistribuição de pressão desigual e subsequente ulceração. O mau controle glicêmico e o mau controle glicêmico aumentam o risco de neuropatia e estão diretamente ligados ao tempo de vida com diabetes (>15 anos com maior risco de desenvolver neuropatia13), manifestando-se em todos os três componentes do sistema nervoso (autônomo, motor e sensorial).

A neuropatia autonômica do pé resulta em perda da função das glândulas sudoríparas e sebáceas, levando a pele seca e rachada, propensa a infecções bacterianas; a perda do tônus ​​vascular simpático que leva à vasodilatação e ao desenvolvimento de edema8.

A neuropatia motora causa perda de suprimento nervoso para os músculos intrínsecos do pé com subsequente desequilíbrio dos tendões flexores e extensores longos. Isso produz uma deformidade anatômica do pé com hiperextensão dos dedos, queda das cabeças dos metatarsos e movimento distal da almofada de gordura protetora, levando a um desequilíbrio de pressão, formação de calos e ruptura da pele subjacente.

Na neuropatia sensorial, a perda dos componentes protetores do pé torna os pacientes inconscientes de traumas repetidos e pequenas lesões, pois a resposta à dor está ausente. Uma ferida permanece não detectada, piora, torna-se secundariamente infectada com o paciente geralmente apresentando-se tardiamente aos cuidados de saúde formais, aumentando a gravidade da condição do pé na avaliação.

O papel do oxigênio na cascata de cicatrização de feridas e subsequente ação de combate contra a invasão bacteriana, especialmente anaeróbias, está bem documentado.14 A cicatrização atrasada ou interrompida e o desenvolvimento de infecção são resultado direto da diminuição da perfusão e da má oxigenação do tecido.15 A presença de hipóxia na ferida é uma importante via etiológica no desenvolvimento de úlceras crônicas do pé diabético que não cicatrizam.16

A medição da oxigenação tecidual é feita com oximetria transcutânea (TcPO2) e fornece uma técnica de diagnóstico simples e não invasiva para uma avaliação objetiva da perfusão tecidual local e oxigenação.17 As medições de TcPO2 são frequentemente usadas na avaliação de úlceras diabéticas para:

1. Avaliar a gravidade da hipóxia tecidual;
2. Determine uma resposta de saturação a 100% de oxigênio;
3. Servir como um preditor de resposta à terapia HBO;
4. Forneça uma orientação sobre quando interromper a terapia; e
5. Definir níveis curáveis ​​para amputação de membros inferiores18. Estudos demonstraram que um valor alcançado abaixo de 40 mmHg ao respirar o ar normal está associado à má cicatrização de úlceras do pé diabético, aumentando o risco de amputação, enquanto valores superiores a 40 mmHg provavelmente produzirão resolução espontânea de úlceras do pé.19 Os valores saturados de TcPO2 (respirar 100% de oxigênio por meio de uma máscara sem rebreather por 15 minutos) que excedem um valor de corte de 200 mmHg estão associados a um valor preditivo positivo de até 74% para melhora da cicatrização de feridas ou salvamento de membros após uma curso terapêutico de oxigenoterapia hiperbárica.20 A evidência de nível 1A do efeito benéfico da terapia com HBO nos resultados do pé diabético foi inicialmente escassa, com apenas dois estudos RCT prospectivos disponíveis antes de 2000.21, 22 Um estudo foi adicionado em 200323 e 3 então havia uma lacuna que só foi preenchida em 201324 devido às dificuldades associadas a um julgamento usando HBO como modalidade adjuvante. Todos esses estudos mostraram eficácia da HBO com a revisão sistemática de Liu et al em 201325 mostrando uma redução de amputações de membros maiores (amputações menores, embora presentes) e estabelecendo uma base para o progresso da cicatrização de feridas (estimulação de neovascularização e granulação). No entanto, o estudo de coorte retrospectivo de Margolis et al26 refutou a eficácia da HBO como modalidade no tratamento de úlceras de pé diabético. As principais limitações foram identificadas em fazer uma crítica sistemática27 desse estudo com desenho, seleção de amostra com inclusões inadequadas, braços de estudo desiguais, uso estatístico de um escore de propensão para ajustar a gravidade da ferida e desfechos esperados pouco claros os mais prevalentes. Este estudo destacou a diferença entre eficácia (se algo foi empregado de forma benéfica no dia a dia) e eficácia (funciona) e essa é a resposta que gostaria de fornecer com um estudo de eficácia em um projeto prospectivo, em vez de retrospectivo .

Objetivos do estudo:

Alvo e objetivos do estudo O objetivo deste estudo é determinar a eficácia de 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica adjuvante na taxa de cicatrização de úlceras diabéticas de membros inferiores.

Objetivos primários:

Para comparar entre o grupo de tratamento e controle:

A redução do tamanho da ferida em 4 semanas (formação de granulação) conforme medido pela fotografia tridimensional Silhouette Tempo para atingir 80% de redução da superfície da ferida conforme medido pela trajetória Silhouette Tempo para atingir a deambulação bípede em um dispositivo de descarga cruzando a articulação do tornozelo O nível de neovascularização alcançada medida por oximetria transcutânea A proporção de pacientes que terminam com amputação abaixo do joelho.

Objetivos secundários:

Determine os critérios de TCpO2 pelos quais a resposta ao tratamento pode ser medida. Determine os critérios de TCpO2 pelos quais o tratamento ideal é avaliado (para indicar a conclusão da terapia).

Avaliar o papel de amputações menores (um ou mais dedos até o meio do pé) em salvar o membro principal (integridade da articulação do joelho e tornozelo) Avaliar o papel da OHB na resolução da infecção/osteomielite em conjunto com antibióticos sistêmicos apropriados.

Determinar e descrever os efeitos colaterais da terapia HBO. 4 Melhoria da qualidade de vida com atenção especial à dor. Cenário: A unidade hiperbárica e de tratamento de feridas do hospital King Hamad University, Reino do Bahrein

Delineamento: Um estudo paralelo prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo.

Tamanho da amostra: 100-120 pacientes divididos igualmente entre os dois braços de tratamento Técnica de amostragem: Randomização pelo método de envelope selado para o Braço A ou Braço B, ambos cegos para todos, exceto o pesquisador principal.

Prazo do estudo: 12-24 meses para preencher o tamanho de amostra apropriado em um intervalo de confiança de 80%

Métodos de coleta de dados, instrumentos usados ​​e medições:

1. Medições transcutâneas de oxigênio no ar e valores saturados pré-tratamento, 10 sessões, 20 sessões e 30 sessões
2. Silhueta tridimensional da fotografia da superfície da ferida em cada troca de curativo para determinar a % de redução do tamanho da ferida e criar uma trajetória de cura de maneira quantificável
3. Bateria padrão de investigações da HBO pré-HBO: CBC, CXR, radiografia do pé, HbA1c, IMC
4. Investigações diárias pré e pós-câmara de HBO: sinais vitais, glicemia aleatória, escala de dor 5

Plano de gerenciamento e análise de dados:

1. Estatísticas descritivas básicas para descrever os dados demográficos da amostra e a randomização alcançada
2. Teste t com qui-quadrado com intervalo de confiança para cura alcançada
3. Regressão logística com marcadores lineares para neovascularização alcançada
4. Análise de co-variantes para influência de fatores de confusão.