Terapia de oxígeno hiperbárico adyuvante (TOHB) para la úlcera diabética de las extremidades inferiores:

1 Centro de Investigación KHUH

La premisa del estudio:

El oxígeno hiperbárico como terapia complementaria es eficaz para la curación de las úlceras diabéticas de las extremidades inferiores y tiene un papel que desempeñar en la prevención de amputaciones importantes en personas con diabetes mellitus.

Título del proyecto:

Terapia de oxígeno hiperbárico adyuvante (TOHB) para las úlceras diabéticas de las extremidades inferiores: un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado Antecedentes La diabetes mellitus es un problema de salud importante con una morbilidad y mortalidad significativas. El número de personas con diabetes mellitus en todo el mundo se estima en 285 millones en 2010; y se espera que aumente a 438 millones para 20301. En los países occidentales, como el Reino Unido, las úlceras del pie diabético son las heridas crónicas más frecuentes2. Una úlcera del pie diabético se define como una lesión de la piel de "espesor total", es decir, una herida que penetra a través de la dermis por debajo de la articulación del tobillo3. El riesgo de por vida de desarrollar úlceras en los pies en diabéticos se estima en un 15 %4. Estas úlceras pueden sanar con el cuidado adecuado de la herida, pero algunas pueden volverse crónicas y otras pueden conducir a la amputación. Estos diferentes resultados están influenciados por varios factores de riesgo que incluyen, entre otros, enfermedad arterial periférica (isquemia), neuropatía periférica, deformidad mecánica del pie, cuidado deficiente del pie y calzado inadecuado.

Las úlceras del pie diabético se asocian con un alto riesgo de amputación. Alrededor del 50% de los pacientes sometidos a amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son diabéticos5. Se estima que la tasa de amputación a los 5 años es del 19% con un tiempo medio hasta la amputación de 58 meses desde la aparición de una úlcera del pie diabético6. Debido a que la infección y la hipoxia tisular son los principales factores que contribuyen a que las úlceras del pie diabético no cicatricen, la oxigenoterapia hiperbárica (HBO) conlleva un beneficio potencial para el tratamiento de estas heridas problemáticas que no responden a la terapia estándar7.

Vascular: Aproximadamente el 35% de las úlceras del pie diabético resultan de vasculopatía periférica con un 15-20% adicional causado por patología mixta neuropática-vasculopática8. Hay un desarrollo acelerado de aterosclerosis en las arterias distales (arterias tibial y peronea) de pacientes diabéticos con la arteria dorsal del pie a menudo intacta. El tono anormal del músculo liso y la disminución de la perfusión exacerban estos cambios. A nivel macrovascular es frecuente encontrar engrosamiento de la membrana basal y función endotelial anormal. La isquemia tisular puede empeorar por la trombosis capilar y por la alteración del control neurogénico9. La microcirculación de los pacientes diabéticos presenta cambios estructurales característicos, como la reducción del tamaño de los capilares y el engrosamiento de la membrana basal, que altera la respuesta hiperémica o vasodilatadora normal a la lesión10, 11 e interfiere con el transporte de nutrientes y oxígeno. La trombosis arterial comúnmente se desarrolla en presencia de cambios ateroscleróticos 2 preexistentes en el endotelio vascular, como resultado del bajo flujo sanguíneo y el aumento de la viscosidad de la sangre o un estado pro-coagulante. Todos estos cambios se ven exacerbados por el hábito de fumar (cigarrillos, puros o pipas de agua) al inducir una vasoconstricción periférica que reduce el oxígeno disponible para los tejidos en un 20-30% por cigarrillo durante una hora.12 Induce alteraciones en el metabolismo de los lípidos, aumenta la agregación plaquetaria y aumenta la viscosidad sanguínea.12 Presión: La neuropatía periférica es la causa más común de úlceras en los pies y está presente en el 78 % de la vía de formación de la úlcera.8 La deformidad del pie es la causa subyacente más común y conduce a una redistribución desigual de la presión y a la posterior ulceración. El control glucémico deficiente y el control glucémico deficiente aumentan el riesgo de neuropatía y están directamente relacionados con la duración de la vida con diabetes (>15 años conlleva un mayor riesgo de desarrollar neuropatía13), manifestándose en los tres componentes del sistema nervioso (autónomo, motor y sensorial).

La neuropatía autonómica del pie da como resultado la pérdida de la función de las glándulas sudoríparas y sebáceas, lo que lleva a una piel seca y agrietada propensa a infecciones bacterianas; la pérdida del tono vascular simpático que conduce a la vasodilatación y al desarrollo de edema8.

La neuropatía motora provoca la pérdida de la inervación de los músculos intrínsecos del pie con el consiguiente desequilibrio de los tendones extensores y flexores largos. Esto produce una deformidad anatómica del pie con hiperextensión de los dedos, caída de las cabezas de los metatarsianos y movimiento distal de la almohadilla de grasa protectora que conduce a un desequilibrio de presión, formación de callos y ruptura de la piel subyacente.

En la neuropatía sensorial, la pérdida de los componentes protectores del pie hace que los pacientes no se den cuenta de los traumatismos repetidos y de las pequeñas lesiones debido a la ausencia de una respuesta al dolor. Una herida que no se detecta, empeora, se infecta secundariamente y el paciente generalmente se presenta tarde a la atención médica formal, lo que se suma a la gravedad de la condición del pie en la evaluación.

El papel del oxígeno en la cascada de cicatrización de heridas y la subsiguiente acción de combate contra la invasión bacteriana, especialmente anaerobia, está bien documentado.14 La curación retrasada o detenida y el desarrollo de la infección son el resultado directo de la disminución de la perfusión y la mala oxigenación del tejido.15 La presencia de hipoxia en la herida es una vía etiológica importante en el desarrollo de úlceras crónicas del pie diabético que no cicatrizan.16

La medición de la oxigenación de los tejidos se realiza con oximetría transcutánea (TcPO2) y proporciona una técnica de diagnóstico simple y no invasiva para una evaluación objetiva de la perfusión y la oxigenación de los tejidos locales.17 Las mediciones de TcPO2 se utilizan con frecuencia en la evaluación de las úlceras diabéticas para:

1. Evaluar la gravedad de la hipoxia tisular;
2. Determinar una respuesta de saturación al 100% de oxígeno;
3. Servir como predictor de la respuesta a la terapia con HBO;
4. Proporcionar una guía sobre cuándo detener la terapia; y
5. Definir niveles curables para la amputación de miembros inferiores18. Los estudios han demostrado que un valor alcanzado por debajo de 40 mmHg al respirar aire normal se asocia con una curación deficiente de las úlceras del pie diabético, lo que aumenta el riesgo de amputación, mientras que es probable que los valores superiores a 40 mmHg produzcan una resolución espontánea de las úlceras del pie.19 Los valores de TcPO2 saturados (respirar oxígeno al 100 % a través de una máscara sin reinhalación durante 15 minutos) que exceden un valor de corte de 200 mmHg, se asocian con un valor predictivo positivo hasta el 74 % para la mejora de la cicatrización de heridas o la salvación de la extremidad después de una curso terapéutico de oxigenoterapia hiperbárica.20 La evidencia de nivel 1A del efecto beneficioso de la terapia con OHB en los resultados del pie diabético fue inicialmente escasa con solo dos estudios prospectivos de ECA disponibles antes de 2000.21, 22 Se agregó un estudio en 200323 y 3 entonces existía una brecha que solo se llenó en 201324 debido a las dificultades asociadas con un ensayo que usaba HBO como modalidad adyuvante. Todos estos estudios han demostrado la eficacia de HBO con la revisión sistemática de Liu et al en 201325 que muestra una reducción de las amputaciones mayores de extremidades (amputaciones menores aunque presentes) y establece una base para el progreso de la cicatrización de heridas (neovascularización y estimulación de la granulación). Sin embargo, el estudio de cohorte retrospectivo de Margolis et al26 ha refutado la eficacia de la OHB como modalidad en el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Se identificaron limitaciones importantes al hacer una crítica sistemática27 de ese estudio con diseño, selección de muestras con inclusiones inapropiadas, brazos de estudio desiguales, uso estadístico de una puntuación de propensión para ajustar la gravedad de la herida y puntos finales esperados poco claros como los más prevalentes. Este estudio ha resaltado la diferencia entre la efectividad (si algo se ha empleado de manera beneficiosa en el entorno cotidiano) y la eficacia (funciona) y esa es la respuesta que me gustaría brindar con un estudio de efectividad en un diseño prospectivo, en lugar de retrospectivo. .

Objetivos del estudio:

Finalidad y objetivos del estudio La finalidad de este estudio es determinar la efectividad de 30 sesiones de oxigenoterapia hiperbárica adyuvante en la tasa de curación de las úlceras diabéticas de las extremidades inferiores.

Objetivos principales:

Para comparar entre el grupo de tratamiento y control:

La reducción del tamaño de la herida a las 4 semanas (formación de granulación) según lo medido por la fotografía tridimensional de Silhouette El tiempo para lograr una reducción del 80 % de la superficie de la herida según lo medido por la trayectoria de Silhouette El tiempo para lograr la deambulación bípeda en un dispositivo de descarga que cruza la articulación del tobillo El nivel de neovascularización lograda medida por oximetría transcutánea La proporción de pacientes que terminan con una amputación por debajo de la rodilla.

Objetivos secundarios:

Determinar los criterios de TCpO2 mediante los cuales se podría medir la respuesta al tratamiento. Determinar los criterios de TCpO2 mediante los cuales se evalúa el tratamiento óptimo (para indicar la finalización de la terapia).

Evaluar el papel de las amputaciones menores (uno o más dedos hasta la mitad del pie) para salvar la extremidad principal (integridad de la articulación de la rodilla y el tobillo) Evaluar el papel de la OHB en la resolución de la infección/osteomielitis junto con los antibióticos sistémicos apropiados.

Determinar y describir los efectos secundarios de la terapia con HBO. 4 Mejora de la calidad de vida con especial atención al dolor. Entorno: La unidad hiperbárica y de cuidado de heridas del hospital de la Universidad King Hamad, Reino de Bahrein

Diseño: un ensayo paralelo prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo.

Tamaño de la muestra: 100-120 pacientes divididos equitativamente entre los dos brazos de tratamiento Técnica de muestreo: Aleatorización mediante el método de sobre cerrado al Brazo A o al Brazo B, ambos cegados a todos menos al investigador principal.

Plazo del estudio: 12-24 meses para completar el tamaño de muestra apropiado en un intervalo de confianza del 80 %

Métodos de recogida de datos, instrumentos utilizados y medidas:

1. Mediciones transcutáneas de oxígeno en aire y valores saturados pretratamiento, 10 sesiones, 20 sesiones y 30 sesiones
2. Siluetee la fotografía tridimensional de la superficie de la herida en cada cambio de apósito para determinar el % de reducción del tamaño de la herida y crear una trayectoria de curación de manera cuantificable
3. Batería estándar de investigaciones de HBO pre-HBO: CBC, CXR, radiografía de pie, HbA1c, IMC
4. Investigaciones diarias previas y posteriores a la cámara de HBO: signos vitales, glucosa en sangre aleatoria, escala de dolor 5

Plan de gestión y análisis de datos:

1. Estadísticas descriptivas básicas para describir la demografía de la muestra y la aleatorización lograda
2. Prueba T con Chi-cuadrado con intervalo de confianza para la curación lograda
3. Regresión logística con marcadores lineales para neovascularización lograda
4. Análisis de covariantes para la influencia de factores de confusión.