Дополнительная гипербарическая оксигенотерапия (ГБО) при диабетической язве нижних конечностей:

1 Исследовательский центр KHUH

Предпосылка исследования:

Гипербарическая оксигенация в качестве дополнительной терапии эффективна для заживления диабетических язв нижних конечностей и играет важную роль в профилактике обширных ампутаций у людей с сахарным диабетом.

Название проекта:

Дополнительная гипербарическая оксигенотерапия (ГБО) диабетических язв нижних конечностей: проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование Предыстория Сахарный диабет представляет собой серьезную проблему со здоровьем со значительной заболеваемостью и смертностью. Число людей с сахарным диабетом во всем мире оценивается в 285 миллионов человек в 2010 году; и, как ожидается, увеличится до 438 миллионов к 2030 году1. В западных странах, таких как Великобритания, диабетические язвы стопы являются наиболее часто встречающимися хроническими ранами2. Диабетическая язва стопы определяется как «полнослойное» поражение кожи, то есть рана, проникающая через дерму ниже голеностопного сустава3. Пожизненный риск развития язв стопы у диабетиков оценивается в 15%4. Эти язвы могут зажить при надлежащем уходе за раной, но некоторые из них могут стать хроническими, а другие могут привести к ампутации. На эти разные результаты влияют несколько факторов риска, включая, среди прочего, заболевание периферических артерий (ишемию), периферическую невропатию, механическую деформацию стопы, плохой уход за стопой и неподходящее ношение обуви.

Диабетические язвы стоп связаны с высоким риском ампутации. Около 50% пациентов, перенесших нетравматические ампутации нижних конечностей, являются диабетиками5. Пятилетняя частота ампутаций оценивается в 19% со средним временем до ампутации 58 месяцев с момента возникновения диабетической язвы стопы. (ГБО) несет в себе потенциальную пользу для лечения этих проблемных ран, которые не реагируют на стандартную терапию7.

Сосудистая система: примерно 35% диабетических язв стопы являются результатом периферической васкулопатии, а еще 15-20% вызваны смешанной нейропато-васкулопатической патологией8. Отмечается ускоренное развитие атеросклероза в дистальных артериях (большеберцовой и малоберцовой артериях) у больных сахарным диабетом, при этом тыльная артерия стопы часто сохраняется. Аномальный тонус гладких мышц и снижение перфузии усугубляют эти изменения. На макроваскулярном уровне часто обнаруживают утолщение базальной мембраны и нарушение функции эндотелия. Ишемия тканей может усугубляться тромбозом капилляров и нарушением нейрогенного контроля.9 Микроциркуляция у больных сахарным диабетом характеризуется характерными структурными изменениями, такими как уменьшение размера капилляров и утолщение базальной мембраны, что нарушает нормальный гиперемический или сосудорасширяющий ответ на повреждение10, 11 и препятствует транспортировке питательных веществ и кислорода. Артериальный тромбоз обычно развивается на фоне ранее существовавших атеросклеротических 2 изменений эндотелия сосудов в результате низкого кровотока и повышенной вязкости крови или прокоагулянтного состояния. Все эти изменения усугубляются привычкой к курению (сигареты, сигары или кальян), вызывая периферическую вазоконстрикцию, которая снижает поступление кислорода к тканям на 20-30% на одну сигарету в течение одного часа.12 Он вызывает изменения липидного обмена, увеличивает агрегацию тромбоцитов и повышает вязкость крови.12 Давление: периферическая невропатия является наиболее частой причиной язв стопы и присутствует в 78% путей образования язв.8 Деформация стопы является наиболее распространенной основной причиной и приводит к неравномерному перераспределению давления и последующему изъязвлению. Плохой гликемический контроль и плохой гликемический контроль повышают риск невропатии и напрямую связаны с продолжительностью жизни с диабетом (более 15 лет с более высоким риском развития невропатии13), проявляющимся во всех трех компонентах нервной системы (вегетативной, двигательной и сенсорный).

Вегетативная невропатия стопы приводит к потере функции потовых и сальных желез, что приводит к сухой потрескавшейся коже, склонной к бактериальным инфекциям; потеря тонуса симпатических сосудов, что приводит к расширению сосудов и развитию отека8.

Моторная невропатия вызывает потерю иннервации собственных мышц стопы с последующим дисбалансом сухожилий длинных сгибателей и разгибателей. Это вызывает анатомическую деформацию стопы с гиперэкстензией пальцев стопы, опусканием головок плюсневых костей и дистальным смещением защитной жировой подушки, что приводит к дисбалансу давления, образованию костной мозоли и разрушению подлежащей кожи.

При сенсорной невропатии потеря защитных компонентов стопы приводит к тому, что пациенты не осознают повторные травмы и мелкие повреждения, поскольку болевая реакция отсутствует. Рана остается незамеченной, ухудшается, вторично инфицируется у пациента, обычно поздно обращающегося за официальной медицинской помощью, что усугубляет состояние стопы при оценке.

Хорошо задокументирована роль кислорода в каскаде заживления ран и последующем противодействии бактериальной инвазии, особенно анаэробам.14 Замедленное или остановленное заживление и развитие инфекции являются прямым результатом снижения перфузии и плохой оксигенации тканей.15 Наличие раневой гипоксии является основным этиологическим фактором развития хронических незаживающих диабетических язв стопы.16

Измерение оксигенации тканей проводится с помощью чрескожной оксиметрии (TcPO2) и представляет собой простой неинвазивный диагностический метод для объективной оценки локальной перфузии тканей и оксигенации.17 Измерения TcPO2 часто используются при оценке диабетических язв для:

1. Оценить степень тяжести тканевой гипоксии;
2. Определите реакцию насыщения на 100% кислород;
3. Служить предиктором ответа на терапию ГБО;
4. Дайте рекомендации о том, когда прекратить терапию; и
5. Определите излечимые уровни для ампутации нижних конечностей18. Исследования показали, что достигнутое значение ниже 40 мм рт. ст. при дыхании нормальным воздухом связано с плохим заживлением диабетических язв стопы, что увеличивает риск ампутации, в то время как значения выше 40 мм рт. ст., вероятно, приводят к спонтанному рассасыванию язв стопы.19 Насыщенные значения TcPO2 (вдыхание 100% кислорода через маску без дыхательной системы в течение 15 минут), которые превышают пороговое значение 200 мм рт. терапевтический курс гипербарической оксигенотерапии.20 Доказательства уровня 1A положительного влияния терапии ГБО на исходы диабетической стопы изначально были скудными: до 2000 г. было доступно только два проспективных РКИ21, 22 Одно исследование было добавлено в 2003 г. 23 и 3 затем существовал пробел, который был заполнен только в 2013 г. 24 из-за трудностей, связанных с испытанием с использованием ГБО в качестве дополнительной модальности. Все эти исследования продемонстрировали эффективность ГБО, а систематический обзор, проведенный Liu et al. в 2013 году25, показал снижение частоты крупных ампутаций конечностей (несмотря на то, что малые ампутации присутствуют) и создание основы для прогрессирующего заживления ран (неоваскуляризация и стимуляция грануляций). Однако ретроспективное когортное исследование, проведенное Margolis et al.26, опровергло эффективность ГБО как метода лечения диабетических язв стопы. Основные ограничения были выявлены при проведении систематической критики27 этого исследования с его дизайном, выборкой выборки с неподходящим включением, неравными группами исследования, статистическим использованием оценки склонности к поправке на тяжесть раны и неясными ожидаемыми конечными точками, наиболее распространенными. Это исследование выявило разницу между эффективностью (если что-то было полезно использовано в повседневных условиях) и эффективностью (работает ли это), и это ответ, который хотелось бы дать в исследовании эффективности в проспективном, а не ретроспективном дизайне. .

Цели исследования:

Цель и задачи исследования Целью данного исследования является определение эффективности 30 сеансов дополнительной гипербарической оксигенотерапии на скорость заживления диабетических язв нижних конечностей.

Основные цели:

Для сравнения между экспериментальной и контрольной группой:

Уменьшение размера раны через 4 недели (образование грануляций), измеренное с помощью трехмерной фотографии Силуэта. Время достижения 80% уменьшения поверхности раны, измеренное с помощью траектории Силуэта. неоваскуляризация, достигнутая по данным чрескожной оксиметрии. Доля пациентов, закончивших ампутацию ниже колена.

Второстепенные цели:

Определите критерии TCpO2, по которым можно измерить ответ на лечение. Определите критерии TCpO2, по которым оценивается оптимальное лечение (чтобы указать на завершение терапии).

Оценить роль малых ампутаций (один или несколько пальцев до середины стопы) в спасении основной конечности (целостность коленного и голеностопного суставов) Оценить роль ГБО в разрешении инфекции/остеомиелита в сочетании с соответствующими системными антибиотиками.

Определить и описать побочные эффекты ГБО-терапии. 4 Улучшение качества жизни с особым вниманием к боли. Место действия: отделение гипербарической и раневой терапии больницы Университета короля Хамада, Королевство Бахрейн.

Дизайн: параллельное проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Размер выборки: 100–120 пациентов, поровну распределенных между двумя группами лечения. Методика выборки: рандомизация методом запечатанных конвертов в группу A или группу B, обе слепые для всех, кроме основного исследователя.

Сроки исследования: 12-24 месяца для заполнения выборки соответствующего размера на 80% доверительном интервале.

Методы сбора данных, используемые инструменты и измерения:

1. Чрескожное измерение кислорода в воздухе и значения насыщения до лечения, 10 сеансов, 20 сеансов и 30 сеансов
2. Трёхмерная фотография силуэта раневой поверхности при каждой смене повязки для определения % уменьшения размера раны и создания траектории заживления в количественной форме.
3. Стандартный набор исследований ГБО перед ГБО: общий анализ крови, рентгенография стопы, рентген стопы, HbA1c, ИМТ.
4. Ежедневные исследования до и после камеры ГБО: показатели жизнедеятельности, случайный уровень глюкозы в крови, шкала боли 5

План управления данными и анализа:

1. Базовая описательная статистика для описания выборки демографических данных и достигнутой рандомизации
2. Т-тест с Хи-квадрат с доверительным интервалом для достигнутого заживления
3. Логистическая регрессия с линейными маркерами неоваскуляризации достигнута
4. Анализ ковариантов на влияние искажающих факторов.