Täydentävä hyperbarinen happihoito (HBOT) alaraajojen diabeettiseen haavaumaan:

1 KHUH-tutkimuskeskus

Tutkimuksen lähtökohta:

Hyperbaric Oxygen lisähoitona tehostaa diabeettisten alaraajojen haavaumien paranemista ja sillä on rooli diabetes mellitus -potilaiden laajamittaisten amputaatioiden ehkäisyssä.

Hankkeen nimi:

Täydentävä hyperbaarinen happihoito (HBOT) alaraajojen diabeettisten haavaumien hoitoon: mahdollinen, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus Tausta Diabetes mellitus on merkittävä terveysongelma, johon liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus. Maailmanlaajuisesti diabetes mellitusta sairastavien ihmisten lukumääräksi arvioidaan 285 miljoonaa vuonna 2010; ja sen odotetaan kasvavan 438 miljoonaan vuoteen 2030 mennessä1. Länsimaissa, kuten Isossa-Britanniassa, diabeettiset jalkahaavat ovat yleisin krooninen haava2. Diabeettinen jalkahaava määritellään "täyspaksuiseksi" ihovaurioksi, toisin sanoen haavaksi, joka tunkeutuu dermiksen läpi nilkkanivelen alapuolelle3. Diabeetikon elinikäisen riskin saada jalkahaavoja arvioidaan olevan 15 %4. Nämä haavat voivat parantua asianmukaisella haavahoidolla, mutta jotkut voivat muuttua kroonisiksi ja toiset voivat johtaa amputaatioon. Näihin erilaisiin tuloksiin vaikuttavat useat riskitekijät, mukaan lukien muun muassa ääreisvaltimotauti (iskemia), perifeerinen neuropatia, jalan mekaaninen epämuodostuma, huono jalkojen hoito ja sopimaton kenkien käyttö.

Diabeettisiin jalkahaavoihin liittyy korkea amputaatioriski. Noin 50 % potilaista, joille tehdään ei-traumaattinen alaraajan amputaatio, on diabeetikoita5. Viiden vuoden amputaatioiden on arvioitu olevan 19 % ja keskimääräinen aika amputaatioon on 58 kuukautta diabeettisen jalkahaavan puhkeamisesta6. Koska infektio ja kudosten hypoksia ovat tärkeimmät parantumattomien diabeettisten jalkahaavojen aiheuttajat, ylipainehappihoito (HBO) voi olla hyödyllinen hoidettaessa näitä ongelmallisia haavoja, jotka eivät vastaa tavanomaiseen hoitoon7.

Verisuoni: Noin 35 % diabeettisista jalkahaavoista johtuu perifeerisestä vaskulopatiasta, ja lisäksi 15–20 % johtuu neuropaattis-vaskulopaattisesta sekapatologiasta8. Ateroskleroosin kehittyminen on nopeutunut diabeetikoiden distaalisissa valtimoissa (sääri- ja peroneaalivaltimoissa), joiden dorsalis pedis -valtimo on usein säästynyt. Epänormaali sileän lihaksen sävy ja heikentynyt perfuusio pahentavat näitä muutoksia. Makrovaskulaarisella tasolla tyvikalvon paksuuntumista ja epänormaalia endoteelin toimintaa havaitaan usein. Hiussuonitukos ja heikentynyt neurogeeninen kontrolli voivat pahentaa kudosiskemiaa. Diabeetikoiden mikroverenkierrossa ilmenee tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, kuten kapillaarien koon pieneneminen ja tyvikalvon paksuuntuminen, mikä heikentää normaalia hyperemiaa tai verisuonia laajentavaa vastetta vammoihin10, 11 ja häiritsee ravinteiden ja hapen kuljetusta. Valtimotromboosi kehittyy tavallisesti, jos verisuonten endoteelissä on jo olemassa olevia ateroskleroottisia 2-muutoksia, jotka johtuvat alhaisesta verenkierrosta ja lisääntyneestä veren viskositeetista tai prokoagulaatiosta. Kaikkia näitä muutoksia pahentaa tupakointitottumukset (savukkeet, sikarit tai vesipiiput) aiheuttamalla perifeeristä vasokonstriktiota, joka vähentää kudoksiin saatavaa happea 20-30 % savuketta kohden tunnin ajan.12 Se aiheuttaa muutoksia lipidimetaboliassa, lisää verihiutaleiden aggregaatiota ja lisää veren viskositeettia.12 Paine: Perifeerinen neuropatia on yleisin jalkahaavojen syy, ja sitä esiintyy 78 %:ssa haavaumien muodostumisreitistä.8 Jalkojen epämuodostuma on yleisin taustalla oleva syy, ja se johtaa epätasaiseen paineen jakautumiseen ja sitä seuraaviin haavaumiin. Huono glukoositasapaino ja huono verensokeritasapaino lisäävät neuropatian riskiä ja ovat suoraan yhteydessä diabeteksen kanssa elämisen kestoon (yli 15 vuotta, joihin liittyy suurempi riski sairastua neuropatiaan13), joka ilmenee hermoston kaikissa kolmessa komponentissa (autonominen, motorinen ja motorinen aistillinen).

Jalkojen autonominen neuropatia johtaa hien ja öljyrauhasten toiminnan menetykseen, mikä johtaa kuivaan halkeilevaan ihoon, joka on altis bakteeri-infektioille; sympaattisen verisuonten sävyn menetys, joka johtaa vasodilataatioon ja turvotuksen kehittymiseen8.

Motorinen neuropatia aiheuttaa sisäisten jalkalihasten hermohuollon menetyksen, minkä seurauksena pitkän koukistus- ja ojentajajänteen epätasapaino. Tämä aiheuttaa anatomisen jalan epämuodostuman, johon liittyy varpaiden liiallinen venymä, jalkapöydän päiden pudotus ja suojaavan rasvatyynyn distaalinen liike, mikä johtaa paineen epätasapainoon, kovettumien muodostumiseen ja taustalla olevan ihon hajoamiseen.

Sensorisessa neuropatiassa jalkaa suojaavien komponenttien menetys tekee potilaista tietämättömiä toistuvista traumoista ja pienistä vammoista, koska kipuvaste puuttuu. Haava jää havaitsematta, pahenee, saa toissijaisesti tartunnan potilaalle yleensä myöhään saapuessaan viralliseen terveydenhuoltoon, mikä lisää jalan kunnon vakavuutta arvioinnissa.

Hapen rooli haavan paranemiskaskadissa ja sitä seuranneessa torjunnassa bakteerien tunkeutumista, erityisesti anaerobeja, vastaan ​​on hyvin dokumentoitu.14 Viivästynyt tai pysähtynyt paraneminen ja infektion kehittyminen ovat suoraa seurausta heikentyneestä perfuusiosta ja kudoksen huonosta hapettumisesta.15 Haavan hypoksia on tärkeä etiologinen reitti kroonisten ei-paranevien diabeettisten jalkahaavojen kehittymisessä.

Kudosten hapetuksen mittaus tehdään transkutaanisella oksimetrialla (TcPO2), ja se tarjoaa yksinkertaisen, ei-invasiivisen diagnostisen tekniikan paikallisen kudosten perfuusion ja hapetuksen objektiiviseen arviointiin.17 TcPO2-mittauksia käytetään usein diabeettisten haavaumien arvioinnissa:

1. Arvioi kudosten hypoksian vakavuus;
2. Määritä kyllästysvaste 100 % hapelle;
3. Toimii HBO-hoidon vasteen ennustajana;
4. Anna ohjeet siitä, milloin hoito lopetetaan; ja
5. Määrittele parannettavat tasot alaraajan amputaatiolle18. Tutkimukset ovat osoittaneet, että saavutettu arvo, joka on alle 40 mmHg normaalia ilmaa hengitettäessä, liittyy diabeettisten jalkahaavojen huonoon paranemiseen, mikä lisää amputaatioriskiä, ​​kun taas arvot yli 40 mmHg johtavat todennäköisesti jalkahaavojen spontaaniin paranemiseen.19 Tyydyttyneet TcPO2-arvot (100 % hapen hengittäminen ei-hengitystaman kautta 15 minuutin ajan), jotka ylittävät 200 mmHg:n raja-arvon, liittyvät 74 %:n positiiviseen ennustusarvoon haavan paranemisen parantamiseksi tai raajan pelastamiseksi haavan jälkeen. hyperbarisen happihoidon terapeuttinen kurssi.20 Tason 1A näyttö HBO-hoidon suotuisasta vaikutuksesta diabeettisen jalan tuloksiin oli alun perin niukka, sillä ennen vuotta 2000 oli saatavilla vain kaksi prospektiivista RCT-tutkimusta.21, 22 Yksi tutkimus lisättiin vuonna 200323 ja 3, ja sitten oli aukko, joka täytettiin vasta vuonna 201324 johtuen vaikeuksista, jotka liittyivät tutkimukseen, jossa käytettiin HBO:ta apuvälineenä. Kaikki nämä tutkimukset ovat osoittaneet HBO:n tehokkuuden Liu et al:n vuonna 2013 tekemässä systemaattisessa katsauksessa25, joka osoittaa suurten raajan amputaatioiden vähentymisen (pieniä amputaatioita tosin on olemassa) ja luo perustan haavan paranemiselle (neovaskularisaatio ja granulaatiostimulaatio). Margolisin et al.26 retrospektiivinen kohorttitutkimus on kuitenkin kiistänyt HBO:n tehokkuuden diabeettisten jalkahaavojen hoidossa. Tärkeimmät rajoitukset havaittiin tämän tutkimuksen systemaattisen kritiikin tekemisessä27 suunnittelun, näytteen valinnassa sopimattomilla inkluusioilla, epätasa-arvoisilla tutkimusryhmillä, taipumuspisteiden tilastollisella käytöllä haavan vaikeusasteen mukauttamiseksi ja epäselvillä odotettavissa olevilla päätepisteillä. Tämä tutkimus on tuonut esiin eron tehokkuuden (jos jotain on hyödynnetty päivittäisessä ympäristössä) ja tehokkuuden (toimiiko se) välillä, ja tämä on vastaus, jonka haluaisimme tarjota tehokkuustutkimuksella prospektiivisessa eikä retrospektiivisessä suunnittelussa. .

Tutkimuksen tavoitteet:

Tutkimuksen tavoite ja tavoitteet Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää 30 lisähappihoidon tehokkuus diabeettisten alaraajahaavojen paranemisnopeuteen.

Ensisijaiset tavoitteet:

Vertailu hoito- ja kontrolliryhmän välillä:

Haavan koon pieneneminen 4 viikon kohdalla (rakeiden muodostuminen) Silhouette-kolmiulotteisella valokuvauksella mitattuna Aika haavan pinnan pienenemiseen 80 % mitattuna Siluetin liikeradalla Aika kaksijalkaiseen liikkumiseen nilkkanivelen ylittävällä purkauslaitteella. neovaskularisaatio saavutettu transkutaanisella oksimetrialla mitattuna Polven alapuoliseen amputaatioon päätyneiden potilaiden osuus.

Toissijaiset tavoitteet:

Määritä TCpO2-kriteerit, joilla hoitovastetta voitaisiin mitata. Määritä TCpO2-kriteerit, joiden mukaan optimaalinen hoito arvioidaan (osoittaakseen hoidon päättymisestä).

Arvioi pienten amputaatioiden (yksi tai useampi varvas jalkaterän keskiosaan asti) roolia pääraajan pelastamisessa (polven ja nilkkanivelen eheys) Arvioi HBO:n roolia infektion/osteomyeliitin ratkaisemisessa yhdessä asianmukaisten systeemisten antibioottien kanssa.

Määrittää ja kuvata HBO-hoidon sivuvaikutukset. 4 Elämänlaadun parantaminen kiinnittäen erityistä huomiota kipuun. Asetus: Bahrainin kuningaskunnan King Hamadin yliopistosairaalan ylipaine- ja haavahoitoyksikkö

Suunnittelu: Rinnakkainen mahdollinen kaksoissokkoutettu satunnaistettu lumelääkekontrolloitu tutkimus.

Näytteen koko: 100-120 potilasta tasaisesti jaettuna kahden hoitohaaran kesken Näytteenottotekniikka: Satunnaistaminen suljetun kirjekuoren menetelmällä joko käsivarteen A tai käsivarteen B, molemmat sokkoutuneet kaikille paitsi ensisijaiselle tutkijalle.

Tutkimuksen aikakehys: 12-24 kuukautta sopivan otoskoon täyttämiseksi 80 %:n luottamusvälillä

Tiedonkeruumenetelmät, käytetyt instrumentit ja mittaukset:

1. Transkutaaniset happimittaukset ilmalla ja kyllästetyt arvot esikäsittelyssä, 10 hoitokertaa, 20 hoitokertaa ja 30 hoitokertaa
2. Silhouette 3-ulotteinen haavan pinnan valokuvaus jokaisessa sidoksen vaihdossa haavakoon pienenemisen prosentuaalisen määrittämiseksi ja paranemisradan luomiseksi kvantitatiivisesti
3. Vakioparisto HBO-tutkimuksista ennen HBO:ta: CBC, CXR, jalkaröntgen, HbA1c, BMI
4. Päivittäiset HBO-kammiotutkimukset ennen ja jälkeen: elintoiminnot, satunnainen verensokeri, kipuasteikko 5

Tiedonhallinta- ja analysointisuunnitelma:

1. Kuvailevat perustilastot, jotka kuvaavat demografisia otoksia ja saavutettua satunnaistamista
2. T-testi Chi-neliöllä, jonka luottamusväli saavutettu paraneminen
3. Logistinen regressio lineaarisilla markkereilla uussuonittumiselle saavutettu
4. Kovarianttien analyysi hämmentäviä tekijöitä varten.