下肢糖尿病性溃疡的辅助高压氧治疗 (HBOT)：

1 KHUH 研究中心

研究前提：

高压氧作为辅助治疗对糖尿病下肢溃疡的愈合有效，并在糖尿病患者的大截肢预防中发挥作用。

项目名称：

下肢糖尿病性溃疡的辅助高压氧治疗 (HBOT)：一项前瞻性、双盲、随机、对照临床试验背景 糖尿病是一个具有显着发病率和死亡率的主要健康问题。 2010 年全球糖尿病患者人数估计为 2.85 亿；预计到 20301 年将增加到 4.38 亿。 在英国等西方国家，糖尿病足溃疡是最常见的慢性伤口 2。 糖尿病足溃疡被定义为“全层”皮肤损伤，即穿透踝关节下方真皮的伤口 3。 据估计，糖尿病患者终生患足部溃疡的风险为 15%4。 这些溃疡可以通过适当的伤口护理治愈，但有些可能会变成慢性溃疡，而另一些可能会导致截肢。 这些不同的结果受到多种风险因素的影响，其中包括外周动脉疾病（缺血）、周围神经病变、机械足畸形、足部护理不当和鞋子穿着不当。

糖尿病足溃疡与截肢的高风险有关。 大约 50% 的接受非创伤性下肢截肢的患者是糖尿病患者 5。 5 年截肢率估计为 19%，平均截肢时间为糖尿病足溃疡发作后 58 个月6。由于感染和组织缺氧是糖尿病足溃疡不愈合的主要促成因素，高压氧治疗(HBO) 对治疗这些对标准疗法无反应的问题伤口具有潜在益处 7。

血管：大约 35% 的糖尿病足溃疡是由外周血管病变引起的，另外 15-20% 是由混合性神经病变-血管病变引起的 8。 糖尿病患者的远端动脉（胫动脉和腓动脉）动脉粥样硬化加速发展，而足背动脉往往不受累。 平滑肌张力异常和灌注减少加剧了这些变化。 在大血管水平上，经常发现基底膜增厚和内皮功能异常。 组织缺血可能因毛细血管血栓形成和神经源性控制受损而恶化。 9 糖尿病患者的微循环表现出特征性的结构变化，例如毛细血管缩小和基底膜增厚，这会损害对损伤的正常充血或血管舒张反应 10、11 并干扰营养和氧气的运输。 动脉血栓形成通常在血管内皮中预先存在的动脉粥样硬化 2 变化的情况下发生，这是低血流量和血液粘度增加或促凝状态的结果。 所有这些变化都因吸烟习惯（香烟、雪茄或水烟）而加剧，它会引起外周血管收缩，每支香烟在一小时内使组织可用氧气减少 20-30%。 12 它会引起脂质代谢的改变，增加血小板聚集，并增加血液粘度。 12 压力：周围神经病变是足部溃疡最常见的原因，并且存在于 78% 的溃疡形成途径中。 8 足部畸形是最常见的根本原因，它会导致压力重新分布不均和随后的溃疡。 血糖控制不佳和血糖控制不佳会增加神经病变的风险，并与患糖尿病的时间长短直接相关（>15 年患神经病变的风险更高13），表现在神经系统的所有三个组成部分（自主神经、运动神经和感官）。

足部自主神经病变导致汗液和油腺功能丧失，导致皮肤干燥开裂，容易受到细菌感染；导致血管扩张和水肿发展的交感神经血管紧张度丧失 8。

运动神经病导致足部内在肌肉的神经供应丧失，随后长屈肌腱和伸肌腱失衡。 这会导致脚趾过度伸展、跖骨头下垂和保护性脂肪垫向远端移动导致压力失衡、骨痂形成和潜在皮肤破裂的解剖学足部畸形。

在感觉神经病中，由于缺乏疼痛反应，足部保护性成分的丧失使患者无法意识到反复的创伤和小损伤。 伤口仍未被发现、恶化、继发感染，患者通常在接受正规医疗保健时就诊较晚，这增加了评估时足部状况的严重程度。

氧气在伤口愈合级联反应中的作用以及随后对抗细菌入侵（尤其是厌氧菌）的作用已得到充分证明。 14 延迟或停止愈合以及感染的发展是组织灌注减少和氧合不良的直接结果。 15 伤口缺氧的存在是慢性不愈合糖尿病足溃疡发展的主要病因学途径。 16

组织氧合测量是通过经皮血氧仪 (TcPO2) 完成的，它提供了一种简单、无创的诊断技术，用于客观评估局部组织灌注和氧合。 17 TcPO2 测量常用于评估糖尿病性溃疡，以：

1. 评估组织缺氧的严重程度；
2. 确定对 100% 氧气的饱和响应；
3. 作为对 HBO 治疗反应的预测指标；
4. 提供何时停止治疗的指南；和
5. 定义下肢截肢的可治愈水平 18。 研究表明，呼吸正常空气时达到的值低于 40 毫米汞柱与糖尿病足部溃疡愈合不良相关，增加了截肢风险，而高于 40 毫米汞柱的值可能会导致足部溃疡自发消退。 19 超过 200 mmHg 临界值的饱和 TcPO2 值（通过非循环呼吸面罩呼吸 100% 氧气 15 分钟）与伤口愈合改善或肢体抢救的阳性预测值相关，达到 74% 的程度20 高压氧治疗对糖尿病足结局有益的 1A 级证据最初很少，在 2000.21 之前只有两项前瞻性 RCT 研究， 22 在 200323 中增加了一项研究，3 然后存在一个空白，由于使用 HBO 作为辅助模式的试验存在困难，直到 201324 年才被填补。 所有这些研究都显示了 HBO 的疗效，Liu 等人在 201325 年进行的系统评价显示，主要肢体截肢（尽管存在小截肢）减少，并为伤口愈合进展（新血管形成和肉芽刺激）奠定了基础。 然而，Margolis 等人 26 的回顾性队列研究证明了 HBO 作为糖尿病足溃疡治疗方式的有效性。 在对该研究进行系统评价时发现了主要局限性27，包括设计、样本选择不当、研究组不平等、倾向评分的统计使用以调整伤口严重程度以及最普遍的预期终点不明确。 这项研究强调了有效性（如果在日常环境中有益地使用了某物）和功效（它是否有效）之间的差异，这就是希望通过前瞻性而非回顾性设计的有效性研究提供的答案.

研究目标：

研究目的和目标 本研究的目的是确定 30 次辅助高压氧治疗对糖尿病下肢溃疡愈合率的有效性。

主要目标：

比较治疗组和对照组：

通过 Silhouette 三维摄影测量的 4 周伤口大小的减少（肉芽形成） 通过 Silhouette 轨迹测量的达到 80% 伤口表面减少的时间 在穿过踝关节的卸载装置上实现双足行走的时间通过经皮血氧仪测量实现的新生血管形成 最终进行膝下截肢的患者比例。

次要目标：

确定可以测量治疗反应的 TCpO2 标准。确定评估最佳治疗的 TCpO2 标准（以表明治疗完成）。

评估小截肢（一个或多个脚趾到中足）在挽救主要肢体（膝关节和踝关节的完整性）中的作用 评估 HBO 在解决感染/骨髓炎方面的作用以及适当的全身性抗生素。

确定和描述 HBO 疗法的副作用。 4 改善生活质量，特别注意疼痛。 地点：巴林王国哈马德国王大学医院的高压和伤口护理室

设计：平行前瞻性双盲随机安慰剂对照试验。

样本大小：100-120 名患者平均分配给两个治疗组 抽样技术：通过密封信封法随机分配到 A 组或 B 组，除主要研究人员外，其他人均不知情。

研究的时间范围：12-24 个月，以便在 80% 的置信区间内填充适当的样本量

数据收集方法、使用的仪器和测量：

1. 治疗前、10 次、20 次和 30 次的空气经皮氧测量和饱和值
2. 每次更换敷料时的轮廓 3 维伤口表面摄影以确定伤口大小减少百分比并以可量化的方式创建愈合轨迹
3. HBO 前 HBO 调查的标准组合：CBC、CXR、足部 X 光、HbA1c、BMI
4. HBO 腔室前后的每日检查：生命体征、随机血糖、疼痛量表 5

数据管理与分析方案：

1. 描述样本人口统计和随机化的基本描述性统计
2. 使用卡方进行 T 检验，达到治愈的置信区间
3. 实现了具有新血管形成线性标记的逻辑回归
4. 混杂因素影响的协变量分析。