下肢糖尿病性潰瘍に対する補助的高圧酸素療法 (HBOT):

1 KHUHリサーチセンター

研究の前提：

補助療法としての高圧酸素療法は、糖尿病性下肢潰瘍の治癒に効果的であり、真性糖尿病患者の大切断の予防に役割を果たします。

プロジェクトのタイトル:

下肢糖尿病性潰瘍に対する補助的高圧酸素療法 (HBOT): 前向き、二重盲検、無作為化、対照臨床試験 背景 真性糖尿病は、重大な罹患率と死亡率を伴う主要な健康問題です。 世界中の真性糖尿病患者の数は、2010 年には 2 億 8,500 万人と推定されています。 2030 年までに 4 億 3,800 万人に増加すると予想されています 1。 英国などの西側諸国では、糖尿病性足潰瘍が最も一般的に見られる慢性創傷です 2。 糖尿病性足潰瘍は、皮膚の「全層」病変、つまり、足首関節の下の真皮を貫通する創傷として定義されます3。 糖尿病患者が足潰瘍を発症する生涯リスクは 15% と推定されています 4。 これらの潰瘍は、適切な創傷ケアで治る可能性がありますが、慢性化するものもあれば、切断に至るものもあります。 これらのさまざまな転帰は、末梢動脈疾患 (虚血)、末梢神経障害、機械的な足の変形、不十分なフットケア、不適切な靴の着用など、いくつかの危険因子の影響を受けます。

糖尿病性足潰瘍は、切断のリスクが高くなります。 非外傷性下肢切断術を受ける患者の約 50% は糖尿病患者です 5。 5 年間の切断率は 19% と推定されており、糖尿病性足潰瘍の発症から切断までの平均期間は 58 か月です6。 (HBO) は、標準治療に反応しないこれらの問題のある創傷の治療に潜在的な利益をもたらします7。

血管: 糖尿病性足潰瘍の約 35% は末梢血管障害に起因し、さらに 15 ～ 20% は神経障害と血管障害の混合病理によって引き起こされます 8。 糖尿病患者の遠位動脈（脛骨動脈および腓骨動脈）では、足背動脈がしばしば損傷を受けず、アテローム性動脈硬化症の進行が加速します。 異常な平滑筋緊張と灌流の減少は、これらの変化を悪化させます。 大血管レベルでは、基底膜の肥厚と異常な内皮機能がしばしば見られます。 組織虚血は、毛細血管血栓症や神経原性制御障害によって悪化する可能性があります.9 糖尿病患者の微小循環は、毛細血管のサイズの縮小や基底膜の肥厚などの特徴的な構造変化を示し、損傷に対する正常な充血または血管拡張反応を損ない 10, 11 、栄養素と酸素の輸送を妨げます。 動脈血栓症は、通常、血管内皮の既存のアテローム性動脈硬化の変化が存在する場合に発生します。これは、血流の低下と血液粘度の上昇、または凝固促進状態の結果として起こります。 これらの変化はすべて、喫煙習慣 (紙巻きタバコ、葉巻、水道管) によって末梢血管収縮が誘発され、紙巻きタバコ 1 本あたり 1 時間で組織への利用可能な酸素が 20 ～ 30% 減少することによって悪化します.12 脂質代謝の変化を誘発し、血小板凝集を増加させ、血液粘度を増加させます.12 圧力: 末梢神経障害は、足潰瘍の最も一般的な原因であり、潰瘍形成経路の 78% に存在します.8 足の変形は最も一般的な根本的な原因であり、不均等な圧力の再分配とその後の潰瘍につながります. 不十分な血糖コントロールと不十分な血糖コントロールは、神経障害のリスクを高め、神経系の 3 つの構成要素 (自律神経系、運動神経系、感覚的）。

足の自律神経障害は、汗と油腺機能の喪失をもたらし、細菌感染を起こしやすい乾燥したひび割れた皮膚につながります。血管拡張と浮腫の発症につながる交感神経血管緊張の喪失 8。

運動神経障害は、内因性の足の筋肉への神経供給の喪失を引き起こし、その後、長い屈筋と伸筋の腱の不均衡を引き起こします。 これにより、足指の過伸展、中足骨頭の下降、および圧力の不均衡、カルス形成、および下層の皮膚の破壊につながる保護脂肪パッドの遠位移動を伴う解剖学的な足の変形が生じます。

感覚神経障害では、足の保護成分が失われるため、痛みの反応がなくなるため、患者は繰り返される外傷や小さな怪我に気付かなくなります。 傷は検出されないままで、悪化し、二次的に患者に感染し、通常は正式な医療を受けるのが遅くなり、評価時の足の状態の重症度が増します.

創傷治癒カスケードにおける酸素の役割と、それに続く細菌の侵入、特に嫌気性菌に対する戦闘作用は、十分に文書化されています.14 治癒の遅延または停止および感染症の発症は、灌流の減少と組織の酸素化の不足による直接的な結果です.15 創傷低酸素症の存在は、治癒しない慢性糖尿病性足潰瘍の発症における主要な病因経路です.16

組織の酸素化の測定は、経皮酸素濃度計 (TcPO2) で行われ、局所組織の灌流と酸素化を客観的に評価するためのシンプルで非侵襲的な診断技術を提供します.17 TcPO2 測定は、糖尿病性潰瘍の評価で次の目的で頻繁に使用されます。

1. 組織低酸素症の重症度を評価します。
2. 100% 酸素に対する飽和応答を決定します。
3. HBO療法に対する反応の予測因子として役立ちます。
4. いつ治療を中止するかについてのガイドラインを提供します。と
5. 下肢切断の治癒可能なレベルを定義します18。 研究によると、通常の空気を呼吸して達成された値が 40 mmHg 未満であると、糖尿病性足潰瘍の治癒不良と関連し、切断のリスクが高まりますが、40 mmHg を超える値は、足潰瘍の自然治癒をもたらす可能性が高い.19 200 mmHg のカットオフ値を超える飽和 TcPO2 値 (非再呼吸マスクを介して 100% 酸素を 15 分間呼吸) は、創傷治癒の改善または術後の四肢温存の 74% 程度の陽性適中率と関連しています。高圧酸素療法の治療コース.20 糖尿病の足の転帰に対する HBO 療法の有益な効果のレベル 1A の証拠は、2000 年以前に利用可能な 2 つの前向き RCT 研究のみで、最初は乏しかった.21、 22 1 つの研究が 2003 年に追加され 23、その後ギャップが存在し、HBO を補助療法として使用する試験に関連する困難のために 2013 年にのみ埋められました 24。 これらの研究はすべて、HBO の有効性を示しており、2013 年 25 の Liu らによるシステマティック レビューでは、主要な四肢切断 (軽度の切断は存在しますが) の減少と、創傷治癒が進行するための基盤の確立 (血管新生および肉芽形成刺激) が示されています。 しかし、Margolis らのレトロスペクティブ コホート研究 26 は、糖尿病性足潰瘍の管理におけるモダリティとしての HBO の有効性を反証しました。 その研究の体系的な批判 27 をデザインで行うこと、不適切な包含物を含むサンプル選択、不平等な研究群、創傷の重症度を調整するための傾向スコアの統計的使用、最も一般的な不明確な予想エンドポイントを行うことについて、主な制限が特定されました。 この研究は、有効性 (何かが日常の設定で有益に使用されている場合) と有効性 (それが機能するかどうか) の違いを強調しており、遡及的なデザインではなく、前向きの有効性研究で提供したい答えです。 .

研究の目的:

研究の目的と目的 この研究の目的は、糖尿病性下肢潰瘍の治癒率に対する補助的な高圧酸素療法の 30 セッションの有効性を判断することです。

主な目的:

治療群と対照群を比較するには:

Silhouette の 3 次元写真で測定した 4 週間での創傷サイズの縮小 (肉芽形成)経皮オキシメトリーで測定した血管新生 膝下切断に至る患者の割合。

副次的な目的:

治療反応を測定できる TCpO2 基準を決定します。最適な治療を評価するための TCpO2 基準を決定します (治療の完了を示すため)。

大肢の保存（膝と足関節の完全性）における軽度の切断（足の中央までの 1 つまたは複数のつま先）の役割を評価する。

HBO 療法の副作用を判断し、説明すること。 4 特に痛みに配慮した生活の質の向上。 設定: バーレーン王国、キング ハマド大学病院の高圧および創傷ケア ユニット

設計: 並行する前向き二重盲検無作為化プラセボ対照試験。

サンプル サイズ: 100 ～ 120 人の患者を 2 つの治療群に均等に分けます。

調査の期間: 80% の信頼区間で適切なサンプル サイズを満たすために 12 ～ 24 か月

データ収集方法、使用した機器および測定値:

1. 治療前の空気および飽和値の経皮的酸素測定、10 セッション、20 セッション、および 30 セッション
2. 創傷サイズの縮小率を決定し、定量化可能な方法で治癒の軌跡を作成するための、包帯交換ごとのシルエット 3 次元創傷表面写真
3. HBO前のHBO調査の標準的なバッテリー：CBC、CXR、足部X線、HbA1c、BMI
4. 毎日の前後の HBO チャンバー調査: バイタル サイン、ランダムな血糖値、疼痛スケール 5

データ管理と分析計画:

1. サンプル人口統計と達成された無作為化を説明する基本的な記述統計
2. 達成された治癒の信頼区間を使用したカイ二乗による T 検定
3. 達成された血管新生の線形マーカーによるロジスティック回帰
4. 交絡因子の影響に関する共変量の分析。