Supplerende hyperbar iltterapi (HBOT) for diabetisk ulcus i nedre yderside:

1 KHUH Forskningscenter

Udgangspunktet for undersøgelsen:

Hyperbar ilt som supplerende terapi er effektiv til heling af diabetiske sår i underekstremiteterne og har en rolle at spille i større amputationsforebyggelse for personer med diabetes mellitus.

Projektets titel:

Supplerende hyperbar iltterapi (HBOT) til diabetiske sår i nedre ekstremiteter: Et prospektivt, dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg Baggrund Diabetes mellitus er et stort sundhedsproblem med betydelig sygelighed og dødelighed. Antallet af mennesker med diabetes mellitus på verdensplan anslås til 285 millioner i 2010; og forventes at stige til 438 mio. i 20301. I vestlige lande, som Det Forenede Kongerige, er diabetiske fodsår det mest almindeligt forekommende kroniske sår2. Et diabetisk fodsår er defineret som en læsion af huden i 'fuld tykkelse', det vil sige et sår, der trænger gennem dermis under ankelleddet3. Livstidsrisikoen for at udvikle fodsår hos diabetikere estimeres til at være 15 %4. Disse sår kan heles med korrekt sårpleje, men nogle kan blive kroniske, og andre kan føre til amputation. Disse forskellige udfald er påvirket af flere risikofaktorer, herunder blandt andet perifer arteriel sygdom (iskæmi), perifer neuropati, mekanisk foddeformitet, dårlig fodpleje og uhensigtsmæssig skobrug.

Diabetiske fodsår er forbundet med høj risiko for amputation. Omkring 50 % af patienterne, der gennemgår ikke-traumatiske amputationer af underekstremiteterne, er diabetikere5. Den 5-årige amputationsrate er estimeret til at være 19 % med en gennemsnitlig tid til amputation 58 måneder siden begyndelsen af ​​et diabetisk fodsår6. Fordi infektion og vævshypoksi er de væsentligste medvirkende faktorer for ikke-helende diabetiske fodsår, hyperbar iltbehandling (HBO) har en potentiel fordel ved behandling af disse problematiske sår, der ikke reagerer på standardbehandling7.

Vaskulær: Ca. 35 % af diabetiske fodsår skyldes perifer vaskulopati med yderligere 15-20 % forårsaget af blandet neuropatisk-vaskulopatisk patologi8. Der er en accelereret udvikling af åreforkalkning i de distale arterier (tibiale og peroneale arterier) hos diabetespatienter med dorsalis pedis-arterien ofte skånet. Unormal glat muskeltonus og nedsat perfusion forværrer disse ændringer. På makrovaskulært niveau ses ofte fortykkelse af basalmembranen og unormal endotelfunktion. Vævsiskæmi kan forværres af kapillær trombose og af nedsat neurogen kontrol.9 Mikrocirkulationen hos diabetespatienter udviser karakteristiske strukturelle ændringer såsom reduktion i størrelsen af ​​kapillærer og fortykkelse i basalmembranen, der forringer den normale hyperæmiske eller vasodilatatoriske reaktion på skade10, 11 og interfererer med transporten af ​​næringsstoffer og ilt. Arteriel trombose udvikler sig almindeligvis i nærværelse af allerede eksisterende aterosklerotiske 2 ændringer i det vaskulære endotel som et resultat af lav blodgennemstrømning og øget blodviskositet eller en pro-koagulativ tilstand. Alle disse ændringer forværres af en rygevane (cigaretter, cigarer eller vandpiber) ved at inducere perifer vasokonstriktion, der reducerer tilgængelig ilt til væv med 20-30 % pr. cigaret i en time.12 Det inducerer ændringer i lipidmetabolismen, øger blodpladeaggregation og øger blodets viskositet.12 Tryk: Perifer neuropati er den mest almindelige årsag til fodsår og er til stede i 78 % af sårdannelsesvejen.8 Foddeformitet er den mest almindelige underliggende årsag, og det fører til ulige trykfordeling og efterfølgende ulceration. Dårlig glykæmisk kontrol og dårlig glykæmisk kontrol øger risikoen for neuropati og er direkte forbundet med varigheden af ​​at leve med diabetes (>15 år med en højere risiko for at udvikle neuropati13), der manifesterer sig i alle tre komponenter i nervesystemet (autonome, motoriske og sensorisk).

Autonomisk neuropati af foden resulterer i tab af sved og oliekirtelfunktion, hvilket fører til tør, revnet hud, der er tilbøjelig til bakterielle infektioner; tabet af sympatisk vaskulær tonus, der fører til vasodilatation og udvikling af ødem8.

Motorisk neuropati forårsager tab af nerveforsyning til de indre fodmuskler med efterfølgende ubalance i de lange bøje- og ekstensorsener. Dette frembringer en anatomisk foddeformitet med hyperekstension af tæerne, dropdown af metatarsale hoveder og distale bevægelse af den beskyttende fedtpude, hvilket fører til trykubalance, callusdannelse og underliggende hudnedbrydning.

Ved sensorisk neuropati gør tabet af de beskyttende komponenter i foden patienterne uvidende om gentagne traumer og små skader, da et smerterespons er fraværende. Et sår forbliver uopdaget, forværres, bliver sekundært inficeret med patienten, som regel sent til den formelle sundhedspleje, hvilket øger fodtilstandens sværhedsgrad ved vurdering.

Ilts rolle i sårhelingskaskaden og efterfølgende bekæmpelse af bakteriel invasion, især anaerobe, er veldokumenteret.14 Forsinket eller standset heling og udvikling af infektion er et direkte resultat af nedsat perfusion og dårlig iltning af væv.15 Tilstedeværelsen af ​​sårhypoxi er en vigtig ætiologisk vej i udviklingen af ​​kroniske ikke-helende diabetiske fodsår.16

Måling af vævsiltning udføres med transkutan oximetri (TcPO2) og giver en enkel, ikke-invasiv diagnostisk teknik til en objektiv vurdering af lokal vævsperfusion og iltning.17 TcPO2-målinger bruges ofte til vurdering af diabetiske sår til:

1. Vurder sværhedsgraden af ​​vævshypoksi;
2. Bestem en mætningsrespons på 100 % oxygen;
3. Tjen som en forudsigelse for respons på HBO-terapi;
4. Giv en retningslinje for, hvornår behandlingen skal stoppes; og
5. Definer helbredelige niveauer for amputation af underekstremiteterne18. Undersøgelser har vist, at en opnået værdi under 40 mmHg ved indånding af normal luft er forbundet med dårlig heling af diabetiske fodsår, hvilket øger amputationsrisikoen, mens værdier højere end 40 mmHg sandsynligvis vil give spontan opløsning af fodsår.19 Mættede TcPO2-værdier (indånding af 100 % ilt via en ikke-rebreather-maske i 15 minutter), der overstiger en cutoff-værdi på 200 mmHg, er forbundet med en positiv prædiktiv værdi i et omfang på 74 % for sårheling, eller redning af lemmer efter en terapeutisk forløb med hyperbar iltbehandling.20 Niveau 1A-bevis for den gavnlige effekt af HBO-terapi på diabetiske fodresultater var oprindeligt ringe med kun to prospektive RCT-studier tilgængelige før 2000.21, 22 En undersøgelse blev tilføjet i 200323 og 3, så eksisterede der et hul, der først blev udfyldt i 201324 på grund af vanskelighederne forbundet med et forsøg med HBO som supplerende modalitet. Alle disse undersøgelser har vist effektiviteten af ​​HBO med den systematiske gennemgang fra Liu et al i 201325, der viser en reduktion af større lemmeramputationer (mindre amputationer selvom de er til stede) og etablerer et grundlag for fremskridt i sårheling (neovaskularisering og granulationsstimulering). Den retrospektive kohorteundersøgelse af Margolis et al26 har dog modbevist effektiviteten af ​​HBO som modalitet til behandling af diabetiske fodsår. Der blev identificeret væsentlige begrænsninger ved at lave en systematisk kritik27 af denne undersøgelse med design, prøveudvælgelse med uhensigtsmæssige inklusioner, ulige undersøgelsesarme, statistisk brug af en tilbøjelighedsscore til at justere for sårets sværhedsgrad og uklare forventede endepunkter som de mest udbredte. Denne undersøgelse har fremhævet forskellen mellem effektivitet (hvis noget har været gavnligt anvendt i det daglige) og effektivitet (virker det), og det er svaret, som vi gerne vil give med en effektivitetsundersøgelse i et prospektivt snarere end retrospektivt design .

Mål med undersøgelsen:

Undersøgelsens formål og mål Formålet med denne undersøgelse er at bestemme effektiviteten af ​​30 sessioner med supplerende hyperbar iltbehandling på helingshastigheden af ​​diabetiske sår i underekstremiteterne.

Primære mål:

For at sammenligne mellem behandlings- og kontrolgruppen:

Reduktionen af ​​sårstørrelse efter 4 uger (granulationsdannelse) målt ved Silhouette tredimensionelle fotografering Tid til at opnå 80 % såroverfladereduktion målt ved Silhouette-banen Tid til opnåelse af bipedal ambulation på en aflastningsanordning, der krydser ankelleddet. neovaskularisering opnået målt ved transkutan oximetri Andelen af ​​patienter, der ender med en amputation under knæet.

Sekundære mål:

Bestem TCpO2-kriterierne, som behandlingsrespons kan måles efter. Bestem TCpO2-kriterierne, som den optimale behandling vurderes efter (for at indikere afslutning af behandlingen).

Evaluer rollen af ​​mindre amputationer (en eller flere tæer op til midterfoden) for at redde hovedlemmet (integritet af knæ og ankelled) Evaluer HBO's rolle i løsning af infektion/osteomyelitis i forbindelse med passende systemiske antibiotika.

At bestemme og beskrive bivirkninger af HBO-terapi. 4 Forbedring af livskvalitet med særlig opmærksomhed på smerte. Indstilling: Den hyperbariske og sårbehandlingsenhed på King Hamad Universitetshospital, Kongeriget Bahrain

Design: Et parallelt prospektivt dobbeltblindt randomiseret placebokontrolleret forsøg.

Prøvestørrelse: 100-120 patienter ligeligt fordelt mellem de to behandlingsarme Prøvetagningsteknik: Randomisering ved hjælp af forseglet kuvertmetode til enten arm A eller arm B, begge blindet for alle bortset fra den primære forsker.

Tidsramme for undersøgelsen: 12-24 måneder for at udfylde den passende stikprøvestørrelse på et 80 % konfidensinterval

Dataindsamlingsmetoder, anvendte instrumenter og målinger:

1. Transkutane iltmålinger på luft og mættede værdier forbehandling, 10 sessioner, 20 sessioner og 30 sessioner
2. Silhuet 3-dimensionel såroverfladefotografering på hvert bandageskift for at bestemme % sårstørrelsesreduktion og skabe en helingsbane på en kvantificerbar måde
3. Standardbatteri af HBO-undersøgelser før HBO: CBC, CXR, fodrøntgen, HbA1c, BMI
4. Daglige før- og efter HBO-kammerundersøgelser: Vitale tegn, tilfældig blodsukker, Smerteskala 5

Datastyring og analyseplan:

1. Grundlæggende beskrivende statistik til at beskrive prøvedemografien og opnået randomisering
2. T-test med Chi-square med konfidensinterval for opnået heling
3. Logistisk regression med lineære markører for neovaskularisering opnået
4. Analyse af kovarianter for indflydelse af konfunderende faktorer.