Roboticky asistovaný přístup k rakovině děložního čípku (RACC)

DOSAVADNÍ STAV TECHNIKY Rakovina děložního čípku je celosvětově jednou z nejčastějších ženských malignit, přičemž největší podíl žen je postižen v zemích s nízkými příjmy. Radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií představuje primární léčbu časného stadia rakoviny děložního čípku. Chirurgie se tradičně prováděla laparotomií, ale za posledních 20 let se zvýšilo používání minimálně invazivních technik. Několik studií naznačuje, že laparoskopická radikální hysterektomie je spojena s nižší předoperační morbiditou a lepší kvalitou života.

V roce 2005 schválil Food and Drug Administration (FDA) roboticky asistovanou operaci pro gynekologické indikace. Observační studie potvrdily výhody v podobě kratší hospitalizace, menšího krvácení a přijatelné OT. Navíc ve srovnání s konvenční laparoskopií je OT výrazně kratší s robotickou technikou. Navzdory širokému přijetí a implementaci robotického systému do gynekologické onkologie jsou v současnosti publikovány především retrospektivní observační údaje o onkologických výsledcích, které nabízejí nízkou úroveň důkazů.

Koncept biopsie sentinelové uzliny (SNB) je dobře zaveden v chirurgické léčbě několika malignit včetně rakoviny prsu, melanomu a vulvy. Teoreticky by implementace dramaticky změnila management pacientek s časným karcinomem děložního čípku tím, že by se vyhnula multimodální léčbě.

Tradičně se pro SNB používají radioaktivní indikátory (Technecium) s nebo bez augmentace modrého barviva. Bylo prokázáno, že nové indikátory, jako jsou fluorescenční barviva (indocyaninová zeleň (ICG)), jsou lepší.

Kromě míry detekce je nejdůležitějším aspektem techniky rychlost bilaterálního mapování sentinelových uzlin a citlivost (včetně míry falešně negativních). V nedávných směrnicích ESGO o léčbě onemocnění stadia IA se SNB doporučuje jako standardní léčba, pokud u pacientů s pozitivní LVSI je třeba zvážit kompletní PLND.

ODŮVODNĚNÍ V roce 2018 byla dokončena studie LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) a výsledky prokázaly méněcennost pro minimálně invazivní chirurgii (MIS). Ve studii bylo 631 žen randomizováno k MIS (85 % pomocí tradiční laparoskopie a zbývajících pomocí roboticky asistované chirurgie). Přežití bez onemocnění a celkové přežití bylo signifikantně horší u MIS bez pozorovaného zlepšení kvality života nebo perioperační morbidity.

Po uzavření studie neprokázaly dvě velké populační studie ze severských zemí (nepublikovaná data) žádný rozdíl v DFS ani OS. Naprostá většina v těchto studiích byla operována roboticky asistovanou chirurgií.

Roboticky asistovaná chirurgie nahradila tradiční laparoskopii radikální hysterektomií. Není známo, zda je roboticky asistovaná chirurgie spojena s lepšími onkologickými výsledky než tradiční laparoskopie. Účelem studie RACC je posoudit bezpečnost roboticky asistované laparoskopie pro chirurgickou léčbu časného stadia karcinomu děložního hrdla.

ODŮVODNĚNÍ HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA Dvě randomizované kontrolované studie (LAP2 a LACE) prokázaly, že MIS je lepší než laparotomie i, pokud jde o perioperační morbiditu a kvalitu života. Studie LACC však pro tyto výsledky neprokázala žádné rozdíly mezi MIS a laparotomií. Není známo, zda roboticky asistovaná chirurgie nabízí lepší výsledky. Ve studii RACC bude QoL hodnocena v obou ramenech v 5 časových bodech pomocí formuláře EORTC QLQ-CX24 a FSFI (Female Sexual Function Index).

ODŮVODNĚNÍ ALGORITMU SENTINELOVÉ UZLINY Rozšíření nádoru do pánevních lymfatických uzlin je nejdůležitějším prognostickým faktorem u časného stadia karcinomu děložního hrdla. Tradičně se hodnocení uzlin provádělo prostřednictvím systematické pánevní lymfadenektomie. Koncepty sentinelové uzliny byly hodnoceny v několika menších studiích, ale žádná s dostatečnou silou pro správné posouzení diagnostické přesnosti.

PRIMÁRNÍ KONCOVÝ BOD

- Přežití bez recidivy (RFS) po 60 měsících

SEKUNDÁRNÍ KONCOVÉ BODY

• Celkové přežití (OS) v 60 měsících
• Peroperační morbidita
• Kvalita života
• Diagnostická přesnost algoritmu sentinelové uzliny u karcinomu děložního čípku
• Náklady na zdravotní péči