Enfoque asistido por robot para el cáncer de cuello uterino (RACC)

ANTECEDENTES El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias malignas femeninas más comunes en todo el mundo, con la mayor proporción de mujeres afectadas en países de bajos ingresos. La histerectomía radical con linfadenectomía pélvica constituye el tratamiento primario del cáncer de cuello uterino en estadio temprano. Tradicionalmente la cirugía se ha realizado por laparotomía pero en los últimos 20 años se ha incrementado el uso de técnicas mínimamente invasivas. Varios estudios sugieren que la histerectomía radical laparoscópica se asocia con una menor morbilidad preoperatoria y una mejor calidad de vida.

En 2005, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la cirugía asistida por robot para indicaciones ginecológicas. Los estudios observacionales han confirmado ventajas en forma de estancia hospitalaria más corta, menos sangrado y OT aceptable. Además, en comparación con la laparoscopia convencional, el TO es significativamente más corto con la técnica robótica. A pesar de la amplia aceptación e implementación del sistema robótico en la oncología ginecológica, actualmente existen principalmente datos observacionales retrospectivos publicados sobre los resultados oncológicos, lo que ofrece un bajo nivel de evidencia.

El concepto de biopsia del ganglio centinela (SNB, por sus siglas en inglés) está bien establecido en el manejo quirúrgico de varios tumores malignos, incluidos el cáncer de mama, el melanoma y la vulva. Teóricamente, la implementación cambiaría drásticamente el manejo de pacientes con cáncer de cuello uterino temprano al evitar el tratamiento multimodal.

Tradicionalmente, se han utilizado radiotrazadores (Tecnecio) con o sin aumento de colorante azul para SNB. Se ha demostrado que los marcadores novedosos como los tintes fluorescentes (verde de indocianina (ICG)) son superiores.

Aparte de la tasa de detección, la tasa de mapeo bilateral de ganglios centinela y la sensibilidad (tasa de falsos negativos incluida), constituye el aspecto más importante de la técnica. En las directrices recientes de ESGO sobre el tratamiento de la enfermedad en estadio IA, se recomienda la SNB como tratamiento estándar, a menos que en pacientes con LVSI positivo se deba considerar una DGLP completa.

FUNDAMENTO En 2018, se completó el ensayo LACC (Enfoque laparoscópico para el cáncer de cuello uterino) y los resultados demostraron inferioridad para la cirugía mínimamente invasiva (MIS). En el ensayo, 631 mujeres fueron asignadas al azar a MIS (85 % por laparoscopia tradicional y el resto por cirugía asistida por robot). La supervivencia libre de enfermedad y global fueron significativamente peores con MIS sin que se observara una ventaja en la calidad de vida o la morbilidad perioperatoria.

Después de que se cerró el ensayo, dos grandes estudios basados ​​en la población de los países nórdicos (datos no publicados) no muestran diferencias ni en la SLE ni en la SG. La mayoría absoluta en estos estudios fueron operados mediante cirugía asistida por robot.

La cirugía asistida por robot ha reemplazado la laparoscopia tradicional por la histerectomía radical. Se desconoce si la cirugía asistida por robot se asocia con mejores resultados oncológicos que la laparoscopia tradicional. El propósito del ensayo RACC es evaluar la seguridad de la laparoscopia asistida por robot para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello uterino en estadio temprano.

FUNDAMENTO DE LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Dos ensayos controlados aleatorios (LAP2 y LACE) han demostrado que la MIS es superior a la laparotomía i en términos de morbilidad perioperatoria y calidad de vida. Sin embargo, el ensayo LACC no mostró diferencias entre la MIS y la laparotomía para estos resultados. Se desconoce si la cirugía asistida por robot ofrece resultados superiores. En el ensayo RACC, la calidad de vida se evaluará en ambos brazos en 5 puntos temporales utilizando el formulario EORTC QLQ-CX24 y el FSFI (Índice de función sexual femenina).

FUNDAMENTO DEL ALGORITMO DEL GANGLIO CENTINELA La extensión del tumor a los ganglios linfáticos pélvicos es el factor pronóstico más importante en el cáncer de cuello uterino en etapa temprana. Tradicionalmente, la evaluación de los ganglios se ha realizado mediante linfadenectomía pélvica sistemática. Los conceptos de ganglio centinela se han evaluado en varios estudios más pequeños, pero ninguno con el poder suficiente para evaluar adecuadamente la precisión del diagnóstico.

VARIABLE PRINCIPAL

- Supervivencia libre de recurrencia (SLR) a los 60 meses

VALORACIONES SECUNDARIAS

• Supervivencia global (SG) a los 60 meses
• Morbilidad perioperatoria
• Calidad de vida
• Precisión diagnóstica de un algoritmo de ganglio centinela en cáncer de cuello uterino
• Costos de atención médica