Účinnost transvaginální ultrazvukem řízené aspirace pro léčbu tuboovariálního abscesu ve srovnání s laparoskopií (PACTOL)

"Tuboovariální absces (TOA) zahrnuje pyosalpinx, ovariální absces, tuboovariální absces a Douglasův absces z pohlavních orgánů.

Jediná randomizovaná studie hodnotící léčbu TOA uváděla vyšší míru vyléčení (90 oproti 65 %), když je antibiotická terapie spojena s evakuací abscesu.

Tato evakuace TOA může být provedena chirurgicky nebo drenáží. Žádná studie neporovnávala, ani zpětně, míru úspěšnosti mezi těmito dvěma metodami.

Současné postupy doporučují provádět konzervativní operaci laparoskopií, která umožňuje kratší dobu hospitalizace, nižší počet komplikací a vysokou úspěšnost (90 %).

Většina publikovaných studií uvádějících radiologickou drenáž se týká ultrazvukem řízené transvaginální drenáže. Udávaná úspěšnost se pohybuje od 77 do 100 %.

Literatura tedy podporuje spojení antibiotika / evakuace TOA (chirurgické nebo drenážní) kvůli vysoké úspěšnosti. Neexistují však žádné srovnávací údaje, které by upřednostňovaly laparoskopickou evakuaci před transvaginální drenáží.

Francouzská doporučení pro léčbu TOA doporučují použití transvaginální drenáže nebo laparoskopie k léčbě ATO vždy v kombinaci s antibiotiky. Doporučená antibiotická léčba kombinuje triantibioterapii s doxycyklinem, cefalosporinem a metronidazolem.

Hlavním cílem studie PACTOL bude prokázat noninferioritu transvaginálního přístupu v léčbě ATO oproti laparoskopii z hlediska účinnosti. Sekundárním cílem naší studie je potvrdit méně invazivní charakter transvaginální drenáže (zkrácení doby hospitalizace, snížení nákladů nemocnice a lepší tolerance).

Studie PACTOL je randomizovaná, prospektivní, kontrolovaná, otevřená, paralelní, non-inferiorita, multicentrická studie srovnávající účinnost transvaginální drenáže versus laparoskopie v obou ramenech s antibiotickou terapií v léčbě TOA.

Intervence Studie PACTOL porovná dvě techniky evakuace TOA: transvaginální drenáž a laparoskopickou drenáž. V obou případech bude provedena předoperační anesteziologická konzultace. Všichni zahrnutí pacienti budou hospitalizováni a léčeni intravenózními antibiotiky podle francouzských národních směrnic. Evakuace TOA bude provedena dle výsledku randomizace do 3 dnů od hospitalizace.

Každý pacient bude zařazen po obdržení souhlasu s účastí ve studii. Po zařazení bude provedena randomizace se dvěma paralelními rameny:

• rameno A : nitrožilní pravděpodobnostní triantibioterapie + drenáž TOA transvaginální drenáží pod ultrazvukovou kontrolou.
• Rameno B: nitrožilní pravděpodobnostní triantibioterapie + drenáž TOA laparoskopií.

Před operací bude provedena počítačová randomizační procedura. Randomizace by měla proběhnout maximálně 3 dny po zahájení antibiotické léčby.

V obou ramenech bude ihned po hospitalizaci pacienta aplikována pravděpodobnostní triantibioterapie známá jako reference pro léčbu TOA u genitálních infekcí.

Tato triantibioterapie se bude skládat z ceftriaxonu 1 až 2 g x1 denně + metronidazolu 500 mg x 3 denně + doxycyklinu 100 mg x 2 denně intravenózně zpočátku, poté per os a intramuskulárně po dobu 21 dnů.

V případě alergie může být alternativou Ofloxacin 400 mg x 2 denně + Metronidazol 500 mg x 3 denně IV po dobu 21 dnů nebo Cefoxitin 1 až 2 g x 3 denně + Doxycyklin 100 mg x 2 denně IV po dobu 21 dnů dle doporučení CNGOF.

Rameno A: Transvaginální drenáž:

Pacient bude ošetřován na operačním sále, s jednoduchou sedací, v litotomické poloze. Pokud se pacient necítí dobře, provede se celková anestezie.

Operátor (starší lékař) použije pánevní ultrazvuk endovaginální cestou k identifikaci TOA. Obsah abscesu bude odsát pomocí injekční stříkačky a bude odeslán na bakteriologický rozbor.

Rameno B: Laparoskopie:

Pacient bude ošetřen na operačním sále v celkové anestezii. Operační přístup bude laparoskopický. Operátor (starší lékař) nahlásí inventuru pánve a břicha. TOA bude poté lokalizováno a evakuováno se sběrem drenážní kapaliny, aby bylo odesláno na bakteriologickou analýzu.

Konzervativní léčba bude doporučena, ale ponechána na uvážení operátora. Po úplné drenáži a promytí pánevní dutiny bude procedura dokončena. Odvodnění redon ponechané na místě bude doporučeno, ale také ponecháno na volbě provozovatele.

Vyšetření při zařazení Prvotní posouzení provede na pohotovosti nemocnice gynekolog. Zaznamenají se pacientovy hemodynamické proměnné (srdeční frekvence, krevní tlak, teplota) a budou vyhledány známky šoku. Vyšetření pánve bude zahrnovat palpaci břicha, vyšetření zrcátka na leukoreu, metroragii, cervikální vyšetření, vaginální a endocervikální odběr na chlamydie, gonokoky, mykoplazmata. Bude provedeno vaginální vyšetření zaměřené na bolest při mobilizaci dělohy, lateralizované bolesti v poševním vaku a laterální děložní hmotu.

Budou provedeny biologické testy na zánětlivý syndrom, močovou infekci, těhotenský test a také předoperační testy.

Ultrazvuk pánve pro diagnostiku TOA bude proveden suprapubickou a endovaginální cestou se 2 základními měřeními v sagitální rovině a měřením v axiální rovině latero-uterinní masy. Pokud existují pochybnosti o diagnóze, je povoleno provedení CT nebo MRI.

Kritéria zařazení a nezařazení ověří gynekolog. Podrobnosti protokolu budou pacientovi poskytnuty prostřednictvím písemného oznámení a ústního vysvětlení. Od pacientů, kteří souhlasí s účastí ve studii, budou před zařazením shromažďovány podepsané formuláře souhlasu starším gynekologem působícím jako místní zkoušející ve studii. Pacientka bude informována o možnosti použití jejích dat pro budoucí studii fertility.

Každý pacient bude zařazen po obdržení souhlasu s účastí ve studii.

Randomizace Jakmile je pacient informován, získává se informovaný souhlas a jsou zkontrolována kritéria pro zařazení a vyloučení, bude elektronicky provedena jednoslepá randomizace s poměrem 1:1 pomocí zabezpečené internetové platformy (CleanWeb) .

Randomizační seznam bude generován počítačem, stratifikovaný podle středů, s bloky různých velikostí. Den randomizace bude považován za začátek sledování (D0).

Pacienti budou randomizováni během jejich hospitalizace, během inkluzní návštěvy.

Vzhledem k povaze intervence nemohou být zdravotníci a pacienti vůči randomizační skupině zaslepeni. Vyhodnocení primárního koncového bodu však provede statistik, který bude slepý k léčbě každého pacienta.

Intranemocniční management Během pobytu v nemocnici budou pacienti vedeni podle standardní praxe centra.

V nemocnici bude podle použití každých 6 hodin prováděno monitorování teploty, arteriálního tlaku, srdeční frekvence, saturace.

Denně bude prováděno klinické vyšetření u gynekologa za účelem sledování infekce a zjištění případných vedlejších komplikací léčby. Během tohoto hodnocení bude bolest kvantifikována pomocí vizuální analogové stupnice následující den a 3 dny po evakuaci TOA. Během této konzultace bude pacientovi předán také dotazník EQ-5D a standardizovaná operační zpráva.

Pooperační konzultace Pro stanovení primárního výsledku je plánována ultrazvuková a pooperační konzultace v 6 týdnech hospitalizace +/- 2 týdny. Tato konzultace bude

• informovat, zda byla nutná reintervence (transvaginální drenáž, laparoskopie nebo laparotomie) nebo nová léčba antibiotiky k léčbě recidivy TOA od propuštění z nemocnice. Lékař bude klinickým vyšetřením hledat recidivu TOA.
• hlásit jakékoli pooperační komplikace, které budou klasifikovány podle klasifikace Clavien-Dindo.
• informovat pacientku o přání a plánu otěhotnět během příštích dvou let, aby se rozhodlo zahrnout pacientku do hodnocení fertility po léčbě TOA porovnáním transvaginální drenáže a laparoskopie. Pacientky s touhou otěhotnět budou informovány, že TOA může být komplikována neplodností. Poté lze pacientkám s obtížemi při plození nabídnout diagnostickou laparoskopii k nalezení příčiny neplodnosti v závislosti na etiologickém posouzení.

Sledování Pacienti, kteří se nezúčastní pooperační konzultace, budou telefonicky kontaktováni za účelem sběru dat ohledně možné recidivy TOA a pooperačních komplikací. Pokud se pacientka nedostaví na domluvený termín, bude telefonicky kontaktována za účelem domluvení nového termínu. Za tímto účelem bude v její zdravotní dokumentaci uložen záznam o jeho osobních údajích (jméno, telefon, dostupnost). Po 3 pokusech o telefonický hovor (různé dny a časové úseky) bude pacient považován za ztraceného pro sledování.

Po úvodní pooperační konzultaci budou pacientky navštěvovat dvouleté sledování u těch, které si přály otěhotnět. Tito budou telefonicky kontaktováni 24 měsíců po zahájení jejich sledování.

Pacientky budou 2 roky po drenáži abscesu sledovány formou telefonického rozhovoru nebo dotazníku, který si sami zasílají e-mailem nebo poštou (v závislosti na preferencích pacienta), aby bylo možné posoudit sekundární kritérium míry těhotenství."