Skuteczność przezpochwowej aspiracji pod kontrolą USG w leczeniu ropnia jajowodów w porównaniu z laparoskopią (PACTOL)

„Ropień jajowodowo-jajnikowy (TOA) obejmuje pyosalpinx, ropień jajnika, ropień jajowodowo-jajnikowy i ropień Douglasa z narządów płciowych.

W jedynym randomizowanym badaniu oceniającym leczenie TOA odnotowano wyższy odsetek wyleczeń (90 w porównaniu z 65%), gdy antybiotykoterapia jest powiązana z ewakuacją ropnia.

Ta ewakuacja TOA może być przeprowadzona chirurgicznie lub przez drenaż. Żadne badania nie porównywały, nawet retrospektywnie, wskaźników sukcesu między tymi dwiema metodami.

Obecna praktyka zaleca wykonywanie operacji zachowawczych metodą laparoskopową, co pozwala na krótszy pobyt w szpitalu, mniejszy odsetek powikłań i wysoki odsetek powodzeń (90%).

Większość opublikowanych prac dotyczących drenażu radiologicznego dotyczy drenażu przezpochwowego pod kontrolą USG. Zgłoszone wskaźniki sukcesu wahają się od 77 do 100%.

Tak więc literatura popiera skojarzenie antybiotyku / ewakuacji TOA (chirurgicznej lub drenażowej) ze względu na wysoki wskaźnik powodzenia. Nie ma jednak danych porównawczych, które przemawiałyby za ewakuacją laparoskopową nad drenażem przezpochwowym.

Francuskie zalecenia dotyczące postępowania w TOA zalecają stosowanie drenażu przezpochwowego lub laparoskopii w leczeniu ATO zawsze w połączeniu z antybiotykami. Zalecana antybiotykoterapia łączy triantybioterapię z doksycykliną, cefalosporyną i metronidazolem.

Głównym celem badania PACTOL będzie wykazanie równoważności dostępu przezpochwowego w leczeniu ATO w porównaniu z laparoskopią pod względem skuteczności. Celem drugorzędnym naszego badania jest potwierdzenie mniej inwazyjnego charakteru drenażu przezpochwowego (skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie kosztów leczenia oraz lepsza tolerancja).

Badanie PACTOL jest randomizowanym, prospektywnym, kontrolowanym, otwartym, równoległym, wieloośrodkowym badaniem typu non-inferiority, porównującym skuteczność drenażu przezpochwowego z laparoskopią w obu ramionach z antybiotykoterapią w leczeniu TOA.

Interwencje Badanie PACTOL porówna dwie techniki ewakuacji TOA: drenaż przezpochwowy i drenaż laparoskopowy. W obu przypadkach zostanie przeprowadzona przedoperacyjna konsultacja anestezjologiczna. Wszyscy włączeni pacjenci będą hospitalizowani i leczeni dożylnymi antybiotykami zgodnie z francuskimi wytycznymi krajowymi. Ewakuacja TOA zostanie przeprowadzona zgodnie z wynikiem randomizacji w ciągu 3 dni od hospitalizacji.

Każdy pacjent zostanie włączony po uzyskaniu zgody na udział w badaniu. Po włączeniu randomizacja zostanie przeprowadzona z dwoma równoległymi ramionami:

• ramię A: dożylna triantybioterapia probabilistyczna + drenaż TOA drenażem przezpochwowym pod kontrolą USG.
• Ramię B: dożylna triantybioterapia probabilistyczna + drenaż TOA metodą laparoskopową.

Skomputeryzowana procedura randomizacji zostanie przeprowadzona przed operacją. Randomizacja powinna nastąpić maksymalnie 3 dni po rozpoczęciu antybiotykoterapii.

W obu ramionach probabilistyczna triantybioterapia, znana jako referencyjna w leczeniu TOA w zakażeniach narządów płciowych, zostanie zastosowana zaraz po przyjęciu pacjenta do szpitala.

Ta triantybioterapia będzie się składać z ceftriaksonu 1 do 2 g x1 dziennie + metronidazolu 500 mg x3 dziennie + doksycykliny 100 mg x2 dziennie początkowo dożylnie, następnie doustnie i domięśniowo przez 21 dni.

W przypadku alergii alternatywą może być Ofloksacyna 400 mg x 2 dziennie + Metronidazol 500 mg x 3 dziennie IV przez 21 dni lub Cefoksytyna 1 do 2 gx 3 dziennie + Doksycyklina 100 mg x 2 dziennie IV przez 21 dni wg. zalecenia CNGOF.

Ramię A: drenaż przezpochwowy:

Pacjent będzie leczony na sali operacyjnej, z prostą sedacją, w pozycji do litotomii. Jeśli pacjent nie czuje się komfortowo, zostanie wykonane znieczulenie ogólne.

Operator (starszy lekarz) użyje USG miednicy drogą dopochwową w celu identyfikacji TOA. Zawartość ropnia zostanie odessana strzykawką i przesłana do analizy bakteriologicznej.

Ramię B: Laparoskopia:

Pacjent będzie leczony na sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym. Dostęp chirurgiczny będzie laparoskopowy. Operator (starszy lekarz) zgłosi inwentaryzację miednicy i brzucha. TOA zostanie następnie zlokalizowana i ewakuowana wraz ze zbiorem płynu drenażowego w celu wysłania go do analizy bakteriologicznej.

Zalecane będzie leczenie zachowawcze, ale pozostawione do uznania operatora. Po całkowitym drenażu i umyciu jamy miednicy zabieg zostanie zakończony. Drenaż przez redon pozostawiony na miejscu będzie zalecany, ale również pozostawiony do wyboru operatora.

Badanie przy włączeniu Wstępna ocena zostanie przeprowadzona w warunkach szpitalnych przez lekarza ginekologa. Zmienne hemodynamiczne pacjenta (tętno, ciśnienie krwi, temperatura) będą rejestrowane i poszukiwane będą oznaki wstrząsu. Badanie miednicy obejmuje badanie palpacyjne jamy brzusznej, badanie przez wziernik w kierunku leucorrhoea, krwotoku macicznego, badanie szyjki macicy, pobieranie próbek z pochwy i kanału szyjki macicy w kierunku chlamydii, gonokoków, mykoplazmy. Wykonane zostanie badanie pochwy w poszukiwaniu bólu podczas mobilizacji macicy, bólu bocznego w worku pochwowym oraz guza bocznego macicy.

Wykonane zostaną badania biologiczne w kierunku zespołu zapalnego, zakażenia układu moczowego, test ciążowy oraz badania przedoperacyjne.

USG miednicy w diagnostyce TOA zostanie wykonane drogą nadłonową i dopochwową z 2 pomiarami wyjściowymi w płaszczyźnie strzałkowej i pomiarem w płaszczyźnie osiowej masy macicy. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania dopuszcza się wykonanie CT lub MRI.

Kryteria włączenia i niewłączenia zostaną zweryfikowane przez lekarza ginekologa. Szczegóły protokołu zostaną przekazane pacjentowi w formie pisemnego zawiadomienia i wyjaśnień ustnych. Podpisane formularze zgody zostaną zebrane od pacjentek, które wyrażą zgodę na udział w badaniu przed włączeniem, przez starszego ginekologa działającego jako lokalny badacz w badaniu. Pacjentka zostanie poinformowana o możliwości wykorzystania jej danych do przyszłych badań płodności.

Każdy pacjent zostanie włączony po uzyskaniu zgody na udział w badaniu.

Randomizacja Po poinformowaniu pacjenta, uzyskaniu świadomej zgody i sprawdzeniu kryteriów włączenia i wyłączenia, zostanie przeprowadzona elektronicznie randomizacja z pojedynczą ślepą próbą w stosunku 1:1 za pomocą bezpiecznej platformy internetowej (CleanWeb).

Lista randomizacji zostanie wygenerowana przez komputer, podzielona na ośrodki, z blokami o różnych rozmiarach. Dzień randomizacji będzie uważany za początek obserwacji (D0).

Pacjenci będą randomizowani podczas hospitalizacji, podczas wizyty włączenia.

Biorąc pod uwagę charakter interwencji, pracownicy służby zdrowia i pacjenci nie mogą być ślepi na grupę randomizowaną. Jednak ocena pierwszorzędowego punktu końcowego zostanie przeprowadzona przez statystyka, który nie będzie wiedział, jakie leczenie otrzymał każdy pacjent.

Postępowanie wewnątrzszpitalne Podczas pobytu w szpitalu pacjenci będą leczeni zgodnie ze standardową praktyką ośrodka.

W szpitalu, w zależności od zastosowania, monitorowanie temperatury, ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji będzie przeprowadzane co 6 godzin.

Badanie kliniczne przeprowadzane przez ginekologa będzie przeprowadzane codziennie w celu monitorowania infekcji i wykrycia ewentualnych powikłań wtórnych do leczenia. Podczas tej oceny ból zostanie określony ilościowo za pomocą wizualnej skali analogowej następnego dnia i 3 dni po ewakuacji TOA. Podczas tej konsultacji pacjent otrzyma również kwestionariusz EQ-5D oraz wystandaryzowany raport chirurgiczny.

Konsultacja pooperacyjna W celu ustalenia pierwotnego wyniku w 6 tyg. hospitalizacji +/- 2 tyg. przewidziana jest konsultacja USG i pooperacyjna. Ta konsultacja będzie

• poinformować, czy ponowna interwencja (drenaż przezpochwowy, laparoskopia lub laparotomia) lub nowa antybiotykoterapia były konieczne do leczenia nawrotu TOA od czasu wypisu ze szpitala. Lekarz będzie szukał nawrotu TOA poprzez badanie kliniczne.
• zgłaszać wszelkie powikłania pooperacyjne, które zostaną sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Claviena-Dindo.
• poinformować pacjentkę o chęci i planach zajścia w ciążę w ciągu najbliższych 2 lat, aby podjąć decyzję o włączeniu pacjentki do oceny płodności po leczeniu TOA poprzez porównanie drenażu przezpochwowego i laparoskopii. Pacjentki pragnące zajść w ciążę zostaną poinformowane, że TOA może być powikłane niepłodnością. Następnie pacjentom z trudnościami w prokreacji można zaproponować diagnostyczną laparoskopię w celu ustalenia przyczyny niepłodności, w zależności od oceny etiologicznej.

Kontrola Z pacjentami, którzy nie zgłoszą się na konsultację pooperacyjną, skontaktujemy się telefonicznie w celu zebrania danych dotyczących ewentualnego nawrotu TOA i powikłań pooperacyjnych. Jeśli pacjentka nie stawi się na umówioną wizytę, skontaktuje się z nią telefonicznie w celu umówienia nowej wizyty. W tym celu zapis jego danych osobowych (imię i nazwisko, numer telefonu, dostępność) będzie przechowywany w jej dokumentacji medycznej. Po 3 próbach połączenia telefonicznego (różne dni i przedziały czasowe) pacjent zostanie uznany za utraconego z obserwacji.

Po wstępnej konsultacji pooperacyjnej pacjentki zgłaszają się na wizytę kontrolną przez 2 lata dla tych, które chciały zajść w ciążę. Z tymi osobami skontaktujemy się telefonicznie po 24 miesiącach od rozpoczęcia obserwacji.

Pacjentki będą miały obserwację w formie wywiadu telefonicznego lub kwestionariusza do samodzielnego wypełniania drogą mailową lub pocztową (w zależności od preferencji pacjentki) 2 lata po drenażu ropnia w celu oceny drugorzędowego kryterium odsetka ciąż.”