Diagnostika zlomenin scaphoideu pomocí HRpQCT

Zlomeniny scaphoideu

Scaphoideum je nejčastěji se vyskytující zlomeninou karpálních kostí. Zlomeniny scaphoideu představují 2–6 % všech zlomenin a 90 % všech zlomenin karpu v Nizozemsku. Zlomeniny scaphoideu se typicky vyskytují u mladých aktivních pacientů ve věku 15 až 40 let. Přesný výskyt není znám, ale každý rok je v Nizozemsku podezřelých přibližně 21 000 zlomenin skafoidea. Pouze 15 až 30 % však představuje skutečné zlomeniny. Vzhledem k tomu, že značné množství zlomenin (až 65 % bezprostředně po úrazu) zůstává při konvenčním rentgenovém zobrazení rentgenově skryté, existuje trend nadměrného léčení suspektních zlomenin scaphoideu, což znamená, že mnoho zápěstí je zbytečné imobilizovat.

Zlomenina scaphoideu má pro pacienta potenciálně dalekosáhlé následky, vezmeme-li v úvahu jedinečnou povahu této kosti v lidském těle, protože se kloubí s pěti okolními kostmi v zápěstí. Z tohoto důvodu má zásadní roli ve funkčnosti zápěstí, působí jako čep. Bylo zjištěno, že léčba zlomenin scaphoideu je výzvou. Selhání může mít za následek avaskulární nekrózu (až 40 %), nezhojení (až 21 %) zlomeniny a následně časnou osteoartrózu (až 32 %). Přemístěné zlomeniny scaphoideum mohou vést k ještě vyššímu počtu komplikací.

Výsledky chirurgické léčby jsou variabilní13 a operace je často zahájena v pozdní fázi léčby. Jak komplikované hojení zlomenin, tak chirurgická léčba v pozdní fázi léčby mají závažné socioekonomické důsledky.

Diagnostika a sledování zlomenin skafoidea

Přesná diagnóza zlomeniny scaphoidea je prvním krokem k úspěšné léčbě tohoto poranění. Ukázalo se, že zpoždění v léčbě negativně ovlivňuje výsledek, přičemž adekvátní léčba zlomeniny scaphoidea zvyšuje míru zhojení z 55 % na 90–100 %.

Tyto poznatky však podporují tendenci k přeléčení u pacientů s podezřením na zlomeninu scaphoidea na pohotovosti. Odhaduje se, že pouze 15–30 % těchto pacientů má skutečně zlomeninu scaphoidea, 1,3–5 má za následek, že značný počet pacientů nosí sádru po omezenou dobu, kdy ji nepotřebují.

Jak ukázaly studie, klinické hodnocení bezprostředně po traumatu není schopno spolehlivě prokázat nebo vyloučit zlomeninu scaphoideu. Současná klinická praxe v Nizozemí sestává z konvenčního rentgenu, následovaného CT o týden později, když jsou počáteční rentgenové snímky negativní, ale opakované klinické vyšetření nevylučuje poranění scaphoidea. Používají se i další zobrazovací metody, jako je MRI nebo kostní scintigrafie. CT sken poskytuje užitečnější informace o anatomii možné zlomeniny a je v holandské situaci snadněji dostupný než MRI a kostní scintigrafie. Kromě diagnostického zpoždění je obtížné objektivizovat hojení zlomeniny rentgenem, CT, MRI nebo kostní scintigrafií. Existuje tedy prostor pro zlepšení arzenálu pro přesnou a včasnou diagnostiku a klasifikaci zlomenin scaphoidea a pro hodnocení hojení zlomeniny scaphoidea.

Periferní kvantitativní počítačová tomografie s vysokým rozlišením

Současné klinické zobrazovací techniky používané při diagnostice zlomenin scaphoidea, jak je popsáno výše, postrádají rozlišovací schopnost potřebnou pro detailní kortikální měření a vizualizaci trabekulární morfologie, pro kterou je potřeba prostorové rozlišení nižší než 200 um. Vývoj CT skenerů s vysokým rozlišením s prostorovým rozlišením 150 až 95 µm umožňuje tato měření, speciálně pro končetiny. Tyto takzvané periferní kvantitativní CT (HR-pQCT) s vysokým rozlišením jsou menší a levnější než současné klinické celotělové CT skenery. Specifickým HR-pQCT skenerem pro vizualizaci a hodnocení trabekulární struktury periferních kostí v klinickém (zkušebním) prostředí je platforma XtremeCT (Scanco Medical AG, Švýcarsko). Nejnovější iterace tohoto skeneru, XtremeCT-2, má velikost voxelu 61 µm a prostorové rozlišení 95 µm, což umožňuje přímé hodnocení mikroarchitektonických parametrů kosti. Po digitalizaci trabekulární struktury je navíc k dispozici tzv. virtuální kostní biopsie, která umožňuje odhad parametrů pevnosti kosti pomocí mikro-finite element analýzy (µFEA).

Byly provedeny validační a reprodukovatelné studie jak skeneru HR-pQCT, tak i µFEA a v posledním desetiletí byly shromážděny rozsáhlé zkušenosti týkající se použití těchto technik v (klinickém) výzkumu.