Studie IPACK u pacientů s totální endoprotézou kolene

Totální náhrada kolenního kloubu (TKA) způsobuje silnou bolest a tento postup je nejčastějším důvodem, proč jsou pacientům v nemocnici předepisovány silné opioidy. V důsledku toho pomalu začínají s rehabilitací po operaci a propouštějí z nemocnice pozdě. Nemocnice v Ontariu jsou neustále vyzývány, aby uspokojily rostoucí požadavky TKA a ve skutečnosti zvýšená poptávka překonala systém zdravotní péče, což má za následek čekací dobu TKA (skutečné v Ontariu: 286 dní vs. cíl: 182 dní).1 Jednou ze strategií, jak se přizpůsobit rozšiřujícímu se objemu a zkrátit dobu čekání, je zkrátit dobu hospitalizace (LOS) prostřednictvím vylepšeného programu zotavení.2 Jednou z podstatných součástí je další zlepšení léčby pooperační bolesti s cílem urychlit rehabilitaci a propuštění z nemocnice.

Léčba silné bolesti po TKA často vyžaduje silné opioidy, ale jejich nadměrné a dlouhodobé užívání má negativní důsledky, např. zvýšený výskyt perioperačních nežádoucích účinků a delší LOS.3 Přibližně 8 % pacientů s TKA, kteří dosud nebyli opiáty, se po 6 měsících a době trvání předpisu stane chronickými uživateli opiátů je nejsilnějším prediktorem zneužití.4 Vzhledem k tomu, že opioidní krize v Kanadě neustále narůstá a opioidy na předpis hrají významnou roli v závislosti a nesprávném užívání,5 je pro pacienty s TKA povinný účinný perioperační analgetický program pro minimalizaci opioidů.

Současná multimodální analgetická léčba TKA sestává z perorálních neopioidních léků, např. acetaminofenu a nesteroidních protizánětlivých látek (NSAID), a chirurg provedl periartikulární infiltraci lokální anestezie, nicméně tato je pouze částečně účinná.6 Regionální analgetický účinek je často krátkodobý (< 8 hodin). Neschopnost udržet účinnou analgezii vyžaduje trvalé silné spoléhání se na opioidy.

Nedávno bylo popsáno několik nových způsobů léčby bolesti po TKA. Jsou to: IV dexamethason (steroid),7 dexmedetomidin (alfa 2 agonista)8, ketamin (antagonista NMDA)9 a 2 nové postupy blokády nervů – blokáda adduktorového kanálu10 a blokáda iPACK (infiltrace mezi podkolenní tepnou a zadním pouzdrem kolena). 11 Zatímco každá jednotlivá intervence má prokazatelný analgetický přínos, dopad začlenění všech nových léčebných postupů do současného analgetického režimu zůstává neznámý.

Výzkumníci se domnívají, že nový multimodální analgetický režim navržený v této studii významně sníží potřebu opioidů, dobu do rehabilitace a dobu do dosažení kritérií pro propuštění z nemocnice. Může také zkrátit dobu předepisování opioidů pro úlevu od bolesti po propuštění z nemocnice. Přestože předběžné zkušenosti výzkumníka s tímto novým režimem u 10 pacientů jsou slibné, chybí robustní důkazy prokazující jeho setrvalý analgetický účinek šetřící opioidy.