Renální resistivní index jako marker závažnosti a výsledků léčby u lupusové nefritidy

LN je známo, že je jednou z nejzávažnějších komplikací SLE a je hlavním prediktorem špatné prognózy. Ve Spojených státech má přibližně 35 % dospělých se SLE klinické známky nefritidy v době diagnózy; s odhadovaným celkem 50 až 60 % rozvoje nefritidy během prvních 10 let onemocnění. Lupusová nefritida je diagnostikována buď přítomností proteinurie (>0,5 g/den), aktivním močovým sedimentem (s červenými krvinkami, granulárními, tubulárními a/nebo smíšenými odlitky) nebo nevysvětlitelným vzestupem sérového kreatininu (S Cr). Biopsie ledviny je zlatým standardem pro diagnostiku LN, protože poskytuje informace týkající se charakteru a závažnosti postižení ledvin, jakož i stádia, aktivity a chronicity. To vše jsou důležitá hlediska ovlivňující rozhodnutí o léčbě. Vzhledem k invazivní povaze je však v určitých situacích kontraindikován, jako je tendence ke krvácení. V jedné zprávě bylo pět ze sedmi pacientů s významným krvácením po renální biopsii pacienty s LN. Ke sledování progrese a léčby může být zapotřebí sériová biopsie. To zvýší riziko komplikací a nemusí to být praktické.

Renální arteriální odporový index (RRI) je sonografický index pro hodnocení renálního arteriálního onemocnění. Měří se jako:

RRI = (peak systolic velocity – end diastolic velocity)/peak systolic velocity. RRI byl zaveden v roce 1950 a původně byl navržen pro semikvantitativní test intrarenální vaskulární rezistence Goslingem a Pourcelotem v roce 1974. RRI je výrazně ovlivněna renálními determinantami, jako je renální intersticiální a venózní tlak. U lidí in vivo vede akutní zvýšení renálního intersticiálního tlaku hydronefrózou nebo žilního tlaku žilní trombózou nebo obojího abdominální hypertenzí k lineárně souvisejícímu zvýšení RRI. Zvýšení RRI bylo pozorováno u řady patologických stavů, které zvyšují renální intersticiální a venózní tlak, jako je akutní rejekce renálního aloštěpu, parenchymální nefropatie, akutní poškození ledvin, stenóza renální arterie, chronické onemocnění ledvin (CKD), diabetická nefropatie, obstrukční nefropatie. Je pozoruhodné, že intersticiální fibróza úzce koreluje s renální funkcí a dlouhodobou prognózou a může být základem role RRI jako nezávislého markeru renálního a klinického výsledku u chronických renálních onemocnění. Dosud nebyla identifikována žádná standardní, validovaná, cut-off, která by odlišila normální od vysokého RRI. Hodnoty RRI mezi 0,7 a 0,85 byly spojeny s poruchou funkce ledvin u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a stenózou renální tepny. Předchozí data odhalila významnou korelaci mezi zvýšenou hodnotou RRI (RRI>0,7) a renální funkční parametry (hladiny kreatininu a dusíku močoviny v krvi) a/nebo histologický nález, jako je glomeruloskleróza, tubulointersticiální poškození a vaskulární léze. Jen málo studií hodnotí roli RRI jako markeru závažnosti u LN a jeho potenciální použití jako neinvazivního markeru při hodnocení výsledků a odpovědi na léčbu. Dosud je užitečnost RRI při sledování progrese a léčby LN kontroverzní.

Typ studie: : observační analytická průřezová studie - kohortová studie (část studie, ve které jsou pacienti s LN sledováni po dobu šesti měsíců, dostávají obvyklou léčbu podle pokynů KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2012, aby se prokázalo odpověď na léčbu u pacienta s patologickou RRI ve srovnání s normální RRI) - Studijní prostředí: Assiut University Hospital (interní oddělení)

Všichni pacienti se SLE, kteří budou přijati na interní oddělení od srpna 2019 do ledna 2021, jsou způsobilí k cílení a zařazení do studie. Diagnóza SLE bude podle revidovaných kritérií American College of Romatology z roku 1997 (Hochberg 1997). Pacienti se SLE s lupusovou nefritidou podstoupí biopsii ledviny pro standardní péči podle pokynů American College of Romatology 2012. Studie bude zahrnovat tyto tři skupiny:

1 - Pacienti se SLE s lupusovou nefritidou. 2- SLE pacienti bez lupusové nefritidy 3-Věkově a pohlavím odpovídající skupina zdravých jedinců. První skupina bude reprezentovat studijní skupinu, zatímco druhá a třetí skupina budou brány jako kontrolní skupina.

Technika velikosti vzorku: celkové pokrytí Poměr kontrol ke studijní skupině bude 2:1.

Studijní metody:

A- Studijní skupina bude podrobena: -

1. Odebírání anamnézy a kompletní fyzikální vyšetření.
2. Laboratorní vyšetření: kompletní krevní obraz (CBC), dusík močoviny v krvi (BUN), sérový kreatinin (S Cr), sérový albumin (ALB) odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) (pomocí rovnice CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Equation) a 24h vylučování bílkovin močí. Tato vyšetření budou provedena na začátku studie a každý měsíc po dobu pohlavních měsíců, aby se určil stupeň odpovědi na léčbu podle pokynů KDIGO 2012.

3. Renální biopsie bude odebrána podle pokynů Americké vysoké školy romatologie z roku 2012.

   Vzorky renální biopsie byly hodnoceny renálními patology podle klasifikace Mezinárodní společnosti nefrologie/Společnosti pro renální patologii pro lupus nefritidu 2017. Stručně, index chronicity bude vypočítán následovně: glomeruloskleróza (GS) <25 % glomerulů =1; GS = 26-50 % glomerulů = 2; GS > 50 % glomerulů =3. Vláknité měsíčky: Vláknité měsíčky v <25 % glomerulů = 1, Vláknité měsíčky ve 25-50 % glomerulů = 2, Vláknité měsíčky v >50 % glomerulů =3. Tubulární atrofie: tubulární atrofie u <25 % kortikálních tubulů=1, tubulární atrofie u 25-50 % kortikálních tubulů 2, tubulární atrofie >50 % kortikálních tubulů =3. Intersticiální fibróza: intersticiální fibróza v <25 % kortexu=1, intersticiální fibróza ve 25-50 % kortexu 2, intersticiální fibróza v >50 % kortexu =3. Skóre indexu chronicity se pohybuje od 0 do 12.

   Index aktivity bude vypočítán následovně Endokapilární hypercelularita: Endokapilární hypercelularita v <25 % glomerulů =1, 25 %-50 % glomerulů =2 nebo >50 % glomerulů =3. Neutrofily/karyorexie: Neutrofily a/nebo karyorexie v <25 % glomerulů = 1*2, 25 %-50 % glomerulů = 2*2 nebo >50 glomerulů =3 *2. Fibrinoidní nekróza: Fibrinoidní nekróza u <25 % glomerulů =1*2,25%-50% glomerulů =2*2 nebo >50% glomerulů =3*2. Hyalinní depozita: léze drátěných kliček a/nebo hyalinní tromby v <25% glomerulů =1,25 %-50 % glomerulů = 2 nebo >50 % glomerulů = 3. Buněčné/fibrocelulární srpky: Buněčné a/nebo fibrocelulární srpky v <25 % glomerulů = 1, 25 %-50 % glomerulů = 2 nebo >50 % glomerulů = 3. Skóre indexu aktivity se pohybuje od 0 do 24.

4. Dopplerovská ultrasonografie. Ultrazvukové vyšetření bude provedeno 24 hodin před renální biopsií u všech pacientů a zdravých jedinců. Na snímcích maximálního podélného řezu bude měřen největší průměr a šířka každé ledviny. Účastníci budou skenováni v poloze na zádech nebo v dekubitu, aby bylo dosaženo ultrazvukového paprsku co nejblíže k paralelnímu směru toku krve v intrarenální tepně. Ultrazvuková sonda pokrytá transmisním gelem bude jemně umístěna na kůži nad ledvinami. Budou měřeny PSV, EDV a RI.

B-Kontrolní skupina (nerenální pacienti se SLE a zdraví jedinci) bude podrobena odběru anamnézy, fyzikálnímu vyšetření a dopplerovské ultrasonografii stejně jako studijní skupina.

Cíle práce:

1. Stanovení indexu renálního odporu u pacientů s lupusovou nefritidou (LN), u pacientů se SLE bez lupusové nefritidy au zdravých kontrol.
2. Porovnání hodnot indexu renálního odporu u pacientů se SLE s lupusovou nefritidou s pacienty se SLE bez LN a zdravými kontrolami.
3. Posouzení korelace mezi renálním odporovým indexem (RRI) a histologickým nálezem v renální biopsii u pacientů s lupusovou nefritidou.
4. Posouzení korelace mezi renálním odporovým indexem (RRI) a parametry renálních funkcí (BUN, S Cr a eGFR).
5. Hodnocení role RRI jako prediktoru výsledků léčby u pacientů s lupusovou nefritidou.