Índice de resistência renal como marcador de gravidade e resultados de tratamento na nefrite lúpica

A NL é conhecida por ser uma das complicações mais graves do LES e é o principal preditor de mau prognóstico. Nos Estados Unidos, aproximadamente 35% dos adultos com LES apresentam evidência clínica de nefrite no momento do diagnóstico; com um total estimado de 50 a 60% desenvolvendo nefrite durante os primeiros 10 anos da doença. A nefrite lúpica é diagnosticada pela presença de proteinúria (>0,5 g/dia), sedimento urinário ativo (com hemácias, cilindros granulares, tubulares e/ou mistos) ou aumento inexplicável da creatinina sérica (S Cr). A biópsia renal é o padrão-ouro para diagnosticar a NL, pois fornece informações sobre o padrão e a gravidade do envolvimento renal, bem como o estágio, a atividade e a cronicidade. Todas essas são considerações importantes que influenciam as decisões de tratamento. No entanto, a natureza invasiva torna-o contra-indicado em certas situações, como tendência ao sangramento. Em um relatório, cinco dos sete pacientes com sangramento significativo após biópsia renal eram pacientes com NL. Biópsias seriadas podem ser necessárias para monitorar a progressão e o tratamento. Isso aumentará o risco de complicações e pode não ser prático.

O índice de resistência arterial renal (IRR) é um índice ultrassonográfico para avaliar a doença arterial renal. É medido como:

RRI = (velocidade sistólica de pico - velocidade diastólica final) / velocidade sistólica de pico. O RRI foi introduzido em 1950 e foi inicialmente proposto para o ensaio semi-quantitativo da resistência vascular intra-renal por Gosling e Pourcelot em 1974. A IRR é marcadamente afetada por determinantes renais, como pressão venosa e intersticial renal. Em humanos in vivo, o aumento agudo da pressão intersticial renal por hidronefrose ou da pressão venosa por trombose venosa, ou de ambos por hipertensão abdominal, resulta em aumento linearmente relacionado de IRR. Aumentos no RRI foram observados em várias condições patológicas, que aumentam a pressão intersticial e venosa renal, como rejeição aguda de aloenxerto renal, nefropatias parenquimatosas, lesão renal aguda, estenose da artéria renal, doença renal crônica (DRC), nefropatia diabética, obstrução obstrutiva nefropatia. Notavelmente, a fibrose intersticial está intimamente correlacionada com a função renal e o prognóstico a longo prazo, e pode fundamentar o papel do RRI como um marcador independente de desfecho renal e clínico em doenças renais crônicas. Nenhum ponto de corte padrão e validado para distinguir RRI normal de alto foi identificado até o momento. Valores de RRI entre 0,7 e 0,85 têm sido associados ao comprometimento da função renal em pacientes com doença renal crônica e estenose da artéria renal. Dados anteriores revelaram uma correlação significativa entre o valor RRI aumentado (RRI>0,7) e parâmetros funcionais renais (níveis de creatinina e uréia no sangue) e/ou achados histológicos, como glomeruloesclerose, dano túbulo-intersticial e lesões vasculares. Poucos estudos avaliam o papel do RRI como marcador de gravidade na NL e seu potencial uso como marcador não invasivo na avaliação dos desfechos e na resposta aos tratamentos. Até o momento, a utilidade da RRI no monitoramento da progressão e tratamento da NL é controversa.

Tipo de estudo: : estudo transversal analítico observacional - estudo de coorte (a parte do estudo em que os pacientes de NL são acompanhados por seis meses recebendo o tratamento usual de acordo com as diretrizes de 2012 do KDIGO (Doença Renal: Improving Global Outcomes) para demonstrar a resposta ao tratamento em pacientes com IRR patológica em comparação com IRR normal) - Cenário do estudo: Hospital Universitário de Assiut (departamentos de medicina interna)

Todos os pacientes com LES que serão admitidos no departamento de medicina interna de agosto de 2019 a janeiro de 2021 são elegíveis para serem direcionados e incluídos no estudo. O diagnóstico de LES será feito de acordo com os critérios revisados ​​do Colégio Americano de Romatologia de 1997 (Hochberg 1997). Pacientes com LES com nefrite lúpica farão biópsia renal para tratamento padrão de acordo com as diretrizes de 2012 do Colégio Americano de Romatologia. O estudo incluirá três grupos como segue:

1 - Pacientes com LES com nefrite lúpica. 2- Pacientes com LES sem nefrite lúpica 3- Um grupo de indivíduos saudáveis ​​pareados por sexo e idade. O primeiro grupo representará o grupo de estudo, enquanto o segundo e o terceiro grupos serão considerados como grupo de controle.

Técnica de tamanho da amostra: cobertura total A proporção de controles para grupo de estudo será de 2:1.

Métodos de estudo:

A-O grupo de estudo será submetido a:-

1. Anamnese e exame físico completo.
2. Testes laboratoriais: hemograma completo (CBC), nitrogênio ureico no sangue (BUN), creatinina sérica (S Cr), albumina sérica (ALB), taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) (usando CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Equation) e excreção urinária de proteínas em 24 horas. Essas investigações serão feitas no início do estudo e todos os meses durante os meses de sexo para determinar o grau de resposta ao tratamento de acordo com as diretrizes KDIGO 2012.

3. A biópsia renal será realizada de acordo com as diretrizes do Colégio Americano de Romatologia de 2012.

   As amostras de biópsia renal foram avaliadas por patologistas renais, de acordo com a revisão da classificação da Sociedade Internacional de Nefrologia/Renal Pathology Society para nefrite lúpica 2017. Resumidamente, o índice de cronicidade será calculado da seguinte forma: glomeruloesclerose (GS) <25% dos glomérulos =1; GS = 26-50% dos glomérulos= 2; GS > 50% dos glomérulos =3. Crescentes fibrosos: Crescentes fibrosos em <25% dos glomérulos=1, Crescentes fibrosos em 25-50% dos glomérulos =2, Crescentes fibrosos em >50% dos glomérulos =3. Atrofia tubular: atrofia tubular em <25% dos túbulos corticais=1, atrofia tubular em 25-50% dos túbulos corticais 2, atrofia tubular em >50% dos túbulos corticais =3. Fibrose intersticial: fibrose intersticial em <25% do córtex=1, fibrose intersticial em 25-50% do córtex 2, fibrose intersticial em >50% do córtex =3. A pontuação do índice de cronicidade varia de 0 a 12.

   O índice de atividade será calculado da seguinte forma Hipercelularidade endocapilar: Hipercelularidade endocapilar em <25% dos glomérulos =1, 25%-50% dos glomérulos =2 ou >50% dos glomérulos =3. Neutrófilos/cariorrexe: Neutrófilos e/ou cariorrexe em <25% dos glomérulos =1*2, 25%-50% dos glomérulos =2*2 ou >50 dos glomérulos =3 *2. Necrose fibrinóide: Necrose fibrinóide em <25% de glomérulos =1*2,25%-50% de glomérulos =2*2 ou >50% de glomérulos =3*2. Depósitos hialinos: lesões em alça de arame e/ou trombos hialinos em <25% de glomérulos =1,25 %-50% dos glomérulos =2 ou >50% dos glomérulos = 3. Crescentes celulares/fibrocelulares: Crescentes celulares e/ou fibrocelulares em <25% dos glomérulos=1, 25%-50% dos glomérulos =2 ou >50% de glomérulos =3. A pontuação do índice de atividade varia de 0 a 24.

4. Ultrassonografia Doppler. A avaliação ultrassonográfica será realizada 24 horas antes da biópsia renal para todos os pacientes e indivíduos saudáveis. Nas imagens de corte máximo de eixo longo, o maior diâmetro e largura de cada rim serão medidos. Os participantes serão escaneados em posição supina ou decúbito para obter um feixe de ultrassom o mais próximo possível da direção do fluxo sanguíneo na artéria intrarrenal. Uma sonda de ultrassom coberta com gel de transmissão será colocada suavemente na pele sobre os rins. O PSV, EDV e RI serão medidos.

B- O grupo controle (pacientes com LES não renal e indivíduos saudáveis) será submetido a anamnese, exame físico e ultrassonografia Doppler da mesma forma que o grupo de estudo.

Objetivos do trabalho:

1. Avaliação do índice de resistência renal em pacientes com nefrite lúpica (NL), em pacientes com LES sem nefrite lúpica e em controles saudáveis.
2. Comparando os valores do índice de resistência renal em pacientes com LES com nefrite lúpica com pacientes com LES sem NL e controles saudáveis.
3. Avaliação da correlação entre índice de resistência renal (IRR) e achados histológicos em biópsia renal em pacientes com nefrite lúpica.
4. Avaliação da correlação entre o índice de resistência renal (IRR) e os parâmetros da função renal (BUN, S Cr e eGFR).
5. Avaliação do papel do RRI como preditor dos resultados do tratamento em pacientes com nefrite lúpica.