Índice de resistencia renal como marcador de gravedad y resultados del tratamiento en la nefritis lúpica

Se sabe que la NL es una de las complicaciones más graves del LES y es el principal predictor de mal pronóstico. En los Estados Unidos, aproximadamente el 35 % de los adultos con LES tienen evidencia clínica de nefritis en el momento del diagnóstico; con un total estimado de 50 a 60% que desarrollan nefritis durante los primeros 10 años de la enfermedad. La nefritis lúpica se diagnostica por la presencia de proteinuria (>0,5 g/día), sedimento urinario activo (con glóbulos rojos, cilindros granulares, tubulares y/o mixtos) o un aumento inexplicable de la creatinina sérica (S Cr). La biopsia renal es el estándar de oro para el diagnóstico de NL, ya que proporciona información sobre el patrón y la gravedad de la afectación renal, así como el estadio, la actividad y la cronicidad. Todas estas son consideraciones importantes que influyen en las decisiones de tratamiento. Sin embargo, la naturaleza invasiva lo hace contraindicado en ciertas situaciones como la tendencia al sangrado. En un informe, cinco de siete pacientes con sangrado significativo después de la biopsia renal eran pacientes con NL. Puede ser necesaria una biopsia seriada para monitorear la progresión y el tratamiento. Esto aumentará el riesgo de complicaciones y puede no ser práctico.

El índice de resistencia arterial renal (RRI) es un índice ecográfico para evaluar la enfermedad arterial renal. Se mide como:

RRI = (velocidad sistólica máxima - velocidad diastólica final) / velocidad sistólica máxima. La RRI se introdujo en 1950 y Gosling y Pourcelot la propusieron inicialmente para el ensayo semicuantitativo de la resistencia vascular intrarrenal en 1974. La RRI se ve notablemente afectada por determinantes renales como la presión intersticial renal y venosa. En seres humanos in vivo, el aumento agudo de la presión intersticial renal por hidronefrosis o de la presión venosa por trombosis venosa, o de ambos por hipertensión abdominal, da como resultado un aumento relacionado linealmente en RRI. Se han observado aumentos en el RRI en una serie de condiciones patológicas, que aumentan la presión venosa e intersticial renal, como el rechazo agudo del aloinjerto renal, las nefropatías parenquimatosas, la lesión renal aguda, la estenosis de la arteria renal, la enfermedad renal crónica (ERC), la nefropatía diabética, la enfermedad obstructiva nefropatía Sorprendentemente, la fibrosis intersticial se correlaciona estrechamente con la función renal y el pronóstico a largo plazo, y puede ser la base del papel de la RRI como marcador independiente del resultado clínico y renal en las enfermedades renales crónicas. Hasta la fecha, no se ha identificado ningún punto de corte estándar validado para distinguir el RRI normal del alto. Los valores de RRI entre 0,7 y 0,85 se han asociado con deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad renal crónica y estenosis de la arteria renal. Los datos anteriores han revelado una correlación significativa entre el aumento del valor de RRI (RRI> 0.7) y parámetros funcionales renales (niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre) y/o hallazgos histológicos, como glomeruloesclerosis, daño tubulointersticial y lesiones vasculares. Son pocos los estudios que evalúan el papel del RRI como marcador de gravedad en la NL y su potencial uso como marcador no invasivo en la evaluación de los resultados y en la respuesta a los tratamientos. Hasta la fecha, la utilidad de la RRI en el seguimiento de la progresión y el tratamiento de la NL es controvertida.

Tipo de estudio: estudio transversal analítico observacional - estudio de cohorte (la parte del estudio en la que se sigue a los pacientes con NL durante seis meses que reciben el tratamiento habitual según las directrices KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de 2012 para demostrar la respuesta al tratamiento en pacientes con RRI patológica en comparación con RRI normal) - Lugar del estudio: Hospital Universitario de Assiut (departamentos de medicina interna)

Todos los pacientes con LES que ingresarán en el departamento de medicina interna desde agosto de 2019 hasta enero de 2021 son elegibles para ser seleccionados e incluidos en el estudio. El diagnóstico de LES se realizará de acuerdo con los criterios revisados ​​del American College of Romatology de 1997 (Hochberg 1997). A los pacientes con LES con nefritis lúpica se les realizará una biopsia renal para el cuidado estándar de manejo de acuerdo con las pautas del Colegio Americano de Romatología de 2012. El estudio incluirá tres grupos de la siguiente manera:

1 - Pacientes con LES y nefritis lúpica. 2- Pacientes con LES sin nefritis lúpica 3- Un grupo de individuos sanos apareados por edad y sexo. El primer grupo representará al grupo de estudio mientras que el segundo y tercer grupo se tomarán como grupo de control.

Tamaño de la muestra técnica: cobertura total La relación de controles a grupo de estudio será de 2:1.

Métodos de estudio:

A-El grupo de estudio estará sujeto a:-

1. Toma de historia y examen físico completo.
2. Pruebas de laboratorio: hemograma completo (CBC), nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina sérica (S Cr), albúmina sérica (ALB) tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) (utilizando la ecuación CKD-EPI (Colaboración epidemiológica de enfermedades renales crónicas)) y excreción de proteínas en orina de 24 h. Estas investigaciones se realizarán al inicio del estudio y cada mes durante seis meses para determinar el grado de respuesta al tratamiento según las guías KDIGO 2012.

3. La biopsia renal se tomará de acuerdo con las pautas del American College of Romatology 2012.

   Las muestras de biopsia renal fueron evaluadas por patólogos renales, de acuerdo con la clasificación Revisión de la Sociedad Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal para la nefritis lúpica 2017. Brevemente, el índice de cronicidad se calculará de la siguiente manera: glomeruloesclerosis (GS) <25% de los glomérulos = 1; GS = 26-50% de los glomérulos = 2; GS > 50% de los glomérulos =3. Semilunas fibrosas: Semilunas fibrosas en <25 % de los glomérulos = 1, Semilunas fibrosas en 25-50 % de los glomérulos = 2, Semilunas fibrosas en > 50 % de los glomérulos = 3. Atrofia tubular: atrofia tubular en <25% de los túbulos corticales=1, atrofia tubular en 25-50% de los túbulos corticales 2, atrofia tubular en >50% de los túbulos corticales =3. Fibrosis intersticial: fibrosis intersticial en <25 % de la corteza = 1, fibrosis intersticial en 25-50 % de la corteza 2, fibrosis intersticial en > 50 % de la corteza = 3. La puntuación del índice de cronicidad oscila entre 0 y 12.

   El índice de actividad se calculará de la siguiente manera Hipercelularidad endocapilar: Hipercelularidad endocapilar en <25 % de los glomérulos =1, 25 %-50 % de los glomérulos =2 o >50 % de los glomérulos =3. Neutrófilos/cariorrexis: Neutrófilos y/o cariorrexis en <25% de glomérulos =1*2, 25%-50% de glomérulos =2*2 o >50 de glomérulos =3 *2. Necrosis fibrinoide: Necrosis fibrinoide en <25% de glomérulos =1*2,25%-50% de glomérulos =2*2 o >50% de glomérulos =3*2. Depósitos hialinos: Lesiones en asa de alambre y/o trombos hialinos en <25% de glomérulos =1,25 %-50% de glomérulos =2 o >50% de glomérulos = 3. Semilunas celulares/fibrocelulares: Semilunas celulares y/o fibrocelulares en <25% de glomérulos=1, 25%-50% de glomérulos =2 o >50% de glomérulos =3. La puntuación del índice de actividad oscila entre 0 y 24.

4. Ecografía Doppler. La evaluación ecográfica se realizará 24 h antes de la biopsia renal para todos los pacientes y personas sanas. En las imágenes de sección de eje largo máximo, se medirá el mayor diámetro y ancho de cada riñón. Los participantes serán escaneados en posición supina o decúbito para lograr un haz de ultrasonido lo más paralelo posible a la dirección del flujo sanguíneo en la arteria intrarrenal. Se colocará suavemente una sonda de ultrasonido cubierta con gel de transmisión sobre la piel sobre los riñones. Se medirá el PSV, EDV y RI.

B- El grupo control (pacientes con LES no renal e individuos sanos) será sometido a anamnesis, exploración física y ecografía Doppler al igual que el grupo de estudio.

Objetivos del trabajo:

1. Valoración del índice de resistencia renal en pacientes con nefritis lúpica (NL), en pacientes con LES sin nefritis lúpica y en los controles sanos.
2. Comparación de los valores del índice de resistencia renal en pacientes con LES con nefritis lúpica con los de pacientes con LES sin NL y controles sanos.
3. Evaluación de la correlación entre el índice de resistencia renal (IRR) y los hallazgos histológicos en la biopsia renal en pacientes con nefritis lúpica.
4. Evaluación de la correlación entre el índice de resistencia renal (RRI) y los parámetros de función renal (BUN, S Cr y eGFR).
5. Evaluación del papel de la RRI como predictor de los resultados del tratamiento en pacientes con nefritis lúpica.