Indice resistivo renale come indicatore di gravità e risultati del trattamento nella nefrite da lupus

La LN è nota per essere una delle complicanze più gravi del LES ed è il principale predittore di prognosi infausta. Negli Stati Uniti, circa il 35% degli adulti con LES ha evidenza clinica di nefrite al momento della diagnosi; con un totale stimato dal 50 al 60% che sviluppa nefrite durante i primi 10 anni di malattia. La nefrite da lupus viene diagnosticata dalla presenza di proteinuria (>0,5 g/die), sedimento urinario attivo (con globuli rossi, cilindri granulari, tubulari e/o misti) o un aumento inspiegabile della creatinina sierica (S Cr). Una biopsia renale è il gold standard per diagnosticare la LN in quanto fornisce informazioni riguardanti il ​​modello e la gravità del coinvolgimento renale, nonché lo stadio, l'attività e la cronicità. Queste sono tutte considerazioni importanti che influenzano le decisioni terapeutiche. Tuttavia, la natura invasiva lo rende controindicato in determinate situazioni come la tendenza al sanguinamento. In un rapporto, cinque dei sette pazienti con sanguinamento significativo dopo la biopsia renale erano pazienti con LN. Potrebbe essere necessaria una biopsia seriale per monitorare la progressione e il trattamento. Ciò aumenterà il rischio di complicanze e potrebbe non essere pratico.

L'indice resistivo arterioso renale (RRI) è un indice ecografico per valutare la malattia arteriosa renale. Si misura come:

RRI = (picco della velocità sistolica - velocità telediastolica) / picco della velocità sistolica. L'RRI è stato introdotto nel 1950 ed è stato inizialmente proposto per l'analisi semi-quantitativa della resistenza vascolare intra-renale da Gosling e Pourcelot nel 1974. La RRI è marcatamente influenzata da determinanti renali come la pressione interstiziale renale e venosa. Nell'uomo in vivo, l'acuto aumento della pressione interstiziale renale per idronefrosi o della pressione venosa per trombosi venosa, o di entrambi per ipertensione addominale, si traduce in un aumento linearmente correlato della RRI. Aumenti della RRI sono stati osservati in una serie di condizioni patologiche, che aumentano la pressione renale interstiziale e venosa come rigetto acuto di allotrapianto renale, nefropatie parenchimali, danno renale acuto, stenosi dell'arteria renale, malattia renale cronica (CKD), nefropatia diabetica, nefropatia. Sorprendentemente, la fibrosi interstiziale è strettamente correlata alla funzione renale e alla prognosi a lungo termine e può essere alla base del ruolo della RRI come marker indipendente dell'esito clinico e renale nelle malattie renali croniche. Ad oggi non è stato identificato alcuno standard, convalidato, cut-off per distinguere il normale dall'alto RRI. Valori di RRI compresi tra 0,7 e 0,85 sono stati associati a compromissione funzionale renale in pazienti con malattia renale cronica e stenosi dell'arteria renale. I dati precedenti hanno rivelato una correlazione significativa tra l'aumento del valore RRI (RRI>0,7) e parametri funzionali renali (livelli di creatinina e azoto ureico nel sangue) e/o reperti istologici, quali glomerulosclerosi, danno tubulointerstiziale e lesioni vascolari. Pochi studi valutano il ruolo di RRI come marker di gravità nella LN e il suo potenziale utilizzo come marker non invasivo nella valutazione degli esiti e nella risposta ai trattamenti. Ad oggi, l'utilità della RRI nel monitorare la progressione e il trattamento della LN è controversa.

Tipo di studio: studio analitico osservazionale trasversale - studio di coorte (la parte dello studio in cui i pazienti affetti da LN sono seguiti per sei mesi ricevendo il trattamento abituale secondo le linee guida KDIGO( Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 2012 per dimostrare la risposta al trattamento nel paziente con RRI patologica rispetto a con RRI normale) - Contesto dello studio: Ospedale Universitario Assiut (dipartimenti di medicina interna)

Tutti i pazienti con LES che saranno ricoverati nel reparto di medicina interna da agosto 2019 a gennaio 2021 sono idonei per essere presi di mira e inclusi nello studio. La diagnosi di LES sarà conforme ai criteri rivisti del 1997 dell'American College of Romatology (Hochberg 1997). I pazienti con LES con nefrite da lupus eseguiranno la biopsia renale per la cura standard della gestione secondo le linee guida dell'American College of Romatology 2012. Lo studio includerà tre gruppi come segue:

1 - Pazienti affetti da LES con nefrite lupica. 2- Pazienti affetti da LES senza nefrite lupica 3-Un gruppo di individui sani abbinati per età e sesso. Il primo gruppo rappresenterà il gruppo di studio mentre il secondo e il terzo gruppo saranno presi come gruppo di controllo.

Tecnica della dimensione del campione: copertura totale Il rapporto tra controlli e gruppo di studio sarà 2:1.

Metodi di studio:

A-Il gruppo di studio sarà sottoposto a:-

1. Anamnesi e esame fisico completo.
2. Test di laboratorio: emocromo completo (CBC), azoto ureico nel sangue (BUN), creatinina sierica (S Cr), albumina sierica (ALB) velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) (utilizzando l'equazione CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)) e l'escrezione urinaria di proteine ​​nelle 24 ore. Queste indagini saranno effettuate all'inizio dello studio e ogni mese per sesso mesi per determinare il grado di risposta al trattamento secondo le linee guida KDIGO 2012.

3. La biopsia renale verrà eseguita secondo le linee guida dell'American College of Romatology 2012.

   I campioni di biopsia renale sono stati valutati da patologi renali, secondo la classificazione Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society for lupus nephritis 2017. In sintesi, l'indice di cronicità sarà calcolato come segue: glomerulosclerosi (GS) <25% dei glomeruli =1; GS = 26-50% dei glomeruli = 2; GS > 50% dei glomeruli =3. Mezzelune fibrose: Mezzelune fibrose in <25% dei glomeruli=1, Mezzelune fibrose in 25-50% dei glomeruli=2, Mezzelune fibrose in>50% dei glomeruli=3. Atrofia tubulare: atrofia tubulare in <25% dei tubuli corticali=1, atrofia tubulare nel 25-50% dei tubuli corticali 2, atrofia tubulare in>50% dei tubuli corticali=3. Fibrosi interstiziale: fibrosi interstiziale in <25% della corteccia=1, fibrosi interstiziale nel 25-50% della corteccia 2, fibrosi interstiziale in>50% della corteccia=3. Il punteggio dell'indice di cronicità va da 0 a 12.

   L'indice di attività sarà calcolato come segue Ipercellularità endocapillare: Ipercellularità endocapillare in <25% dei glomeruli =1, 25%-50% dei glomeruli =2, o >50% dei glomeruli =3. Neutrofili/carioressi: neutrofili e/o carioressi in <25% dei glomeruli =1*2, 25%-50% dei glomeruli =2*2 o >50 dei glomeruli =3*2.Necrosi fibrinoide: necrosi fibrinoide in <25% di glomeruli =1*2,25%-50% di glomeruli =2*2 o >50% di glomeruli =3*2.Depositi ialini: lesioni ad ansa metallica e/o trombi ialini in <25% di glomeruli =1,25 %-50% di glomeruli =2 o >50% di glomeruli = 3. Semilune cellulari/fibrocellulari: semilune cellulari e/o fibrocellulari in <25% di glomeruli=1, 25%-50% di glomeruli =2 o >50% di glomeruli =3. Il punteggio dell'indice di attività varia da 0 a 24.

4. Ecografia Doppler. La valutazione ecografica verrà eseguita 24 ore prima della biopsia renale per tutti i pazienti e gli individui sani. Nelle immagini della sezione massima dell'asse lungo, verranno misurati il ​​diametro e la larghezza maggiori di ciascun rene. I partecipanti verranno scansionati in posizione supina o di decubito per ottenere un raggio di ultrasuoni il più vicino possibile al parallelo alla direzione del flusso sanguigno nell'arteria intrarenale. Una sonda ecografica ricoperta di gel di trasmissione verrà posizionata delicatamente sulla pelle sopra i reni. Saranno misurati PSV, EDV e RI.

B-Il gruppo di controllo (pazienti con LES non renale e individui sani) sarà sottoposto ad anamnesi, esame fisico ed ecografia Doppler come il gruppo di studio.

Obiettivi del lavoro:

1. Valutazione dell'indice resistivo renale nei pazienti con nefrite lupica (LN), nei pazienti affetti da LES senza nefrite lupica e nei controlli sani.
2. Confrontando i valori dell'indice resistivo renale nei pazienti con LES con nefrite lupica con i pazienti con LES senza LN e controlli sani.
3. Valutazione della correlazione tra indice resistivo renale (RRI) e risultati istologici nella biopsia renale in pazienti con nefrite lupica.
4. Valutazione della correlazione tra indice resistivo renale (RRI) e parametri di funzionalità renale (BUN, S Cr e eGFR).
5. Valutazione del ruolo di RRI come predittore degli esiti del trattamento in pazienti con nefrite lupica.