Konzervativní chirurgická nová technika Placenta Accreta ve fakultní nemocnici Menoufia

Popisná kohortová studie, která zahrnovala 60 těhotných žen, které se vrátily z porodnicko-gynekologického oddělení Fakultní nemocnice Menoufia s diagnózou placenta previa accreta.

• Etická hlediska: Etika: Studie byla schválena Etickou komisí Lékařské fakulty Menoufia.

Souhlas: po vysvětlení chirurgického postupu studie byl získán informovaný písemný souhlas ze všech případů zařazených do této studie.

Velikost vzorku: (Ne= 60) Na základě předchozích studií týkajících se MAP, výskyt placenty accreta = 1/2500, takže vypočítaná velikost vzorku pro tuto studii byla 59, což je přibližně 60 s hladinou spolehlivosti 95%, tolerance 5% (Pliskow S et al., 2009).

Kritéria pro zařazení:

1. Věk mezi 20 - 40 lety.
2. Gestační věk mezi 28 - 38 týdnem.

3. Každý pacient s diagnózou placenta previa s ultrazvukovými kritérii akrece.

   • Kritéria akrece pomocí barevného dopplerovského ultrazvuku zahrnují: (Berkley et al., 2013).

     1. Přítomnost nepravidelně tvarovaných placentárních lakun v placentě.
     2. Ztenčení myometria překrývající placentu.
     3. Absence retroplacentární „nelucentní linie“.
     4. Protruze placenty do močového měchýře.
     5. Zvýšená vaskularita rozhraní děložní serózy a močového měchýře.
     6. Turbulentní průtok krve lakunami na dopplerovské ultrasonografii.
   • Všichni pacienti byli podrobeni následujícímu:

I. Podrobná historie:

1. Osobní anamnéza: jméno, věk, adresa, povolání, rodinný stav, počet dětí, věk nejmladšího dítěte, pohlaví dětí a zvláštní lékařské návyky, jako je kouření.
2. Minulá anamnéza: minulá lékařská historie (např. diabetes mellitus, hypertenze, onemocnění ledvin, onemocnění jater a jakákoli systémová onemocnění, jako jsou srdeční nebo plicní onemocnění), předchozí chirurgická anamnéza (jakákoli předchozí operace), krevní transfuze, užívané léky a alergie na jakýkoli lék.
3. Rodinná anamnéza: hypertenze, diabetes mellitus, konangvinita.
4. Menstruační anamnéza: LMP (první den poslední menstruace), trvání, frekvence, pravidelnost menstruace, přítomnost dysmenorey a EDD (očekávané datum porodu).
5. Porodnická anamnéza: gravidita, parita, počet porodů, způsob porodu (normální vaginální porod nebo porod císařským řezem), místo porodu, důvod císařského řezu, případné operační komplikace, počet dětí a jejich pohlaví, případné neonatální komplikace, počet potraty, jejich gestační věk, pokud po potratu následuje operace jako evakuace a kyretáž.

II. Klinické vyšetření:

1. Obecná zkouška:

   • Celkový stav.
   • Vitální funkce včetně krevního tlaku, pulsu, teploty.
   • Výška, hmotnost a index tělesné hmotnosti (BMI).
   • Krk: štítná žláza, krční žíly a pulsace.
   • Hrudník: plíce, srdce, prsa.
   • Horní a dolní končetiny (edémy, varixy).

2. Vyšetření břicha:

   1. Inspekce:

      Velikost, tvar, pigmentace (linea nigra), strie gravidarum a jizvy (jako jizvy po císařském řezu).

   2. Palpace:

      Zjistit něhu, rigiditu a úroveň fundamentu.

   3. Vyšetření poslechem:

      Fetální srdeční zvuky.

      III. vyšetřování:

      • Předoperační laboratorní vyšetření, jako je kompletní krevní obraz (CBC), protrombinový čas (PT), funkce jater, ledvin, virologie a EKG.
      • Porodnický ultrazvuk:

      Fetální pozorování: transabdominální pánevní ultrazvuk byl proveden k detekci fetální prezentace, lež, životaschopnosti (pozorováním pohybu srdce plodu), gestačního věku měřením biparitálního průměru, délky stehenní kosti a obvodu břicha) a hmotnosti plodu.

      Pozorování placenty: místo (přední nebo zadní), poloha ve vztahu k vnitřnímu os pro určení typu placenty previa a barevný Doppler pro stanovení stupně akrece (akrece, increta, percreta a fokální akrece) a kritérií akrece.

      Chirurgický zásah:

      Konzervace dělohy vyžadovala multidisciplinární tým zahrnující v některých případech porodníka, anesteziologa a urologa.

      1. Předoperační profylaktické antibiotikum bylo podáváno studovaným případům před kožní incizí, aby se zabránilo pooperační endometritidě ve formě 2g ampicilinu. (ACOG, 2011)
      2. Předoperační krevní křížová zkouška jako dostupnost adekvátní krve byla povinná.

      3. Operační kroky:

         • Byla provedena volitelná CS ve 36. až 37. týdnu.
         • Před porodem byly zavedeny dvě velké žilní linie.
         • Byla doporučena celková anestezie.
         • Byl zaveden Foleyův katétr.
         • Sterilizace povidon-jodovým peelingem a ručníkem.
         • Středová incize byla provedena tak, aby bylo pole zřejmé.
         • Incize podkoží a přímého pouzdra.
         • Oddělení dvou přímých.
         • Klasický CS (vertikální řez v horním děložním segmentu) nebo vysoký příčný děložní řez byl proveden pro snížení krvácení přes placentární řečiště a pro zabránění poranění močového měchýře, protože v některých případech může adherovat k dolnímu děložnímu segmentu.
         • Porod plodu pohlavním tlakem na pozadí.
         • Při porodu plodu bylo injikováno 10 UI oxytocinu IV, aby se děloze stáhla a zabránilo se poporodní atonii a snížila se ztráta krve během porodu.
         • Žádný pokus o porod placenty
         • Exteriorizace dělohy včetně placenty sevřená.
         • Dva rohy děložní incize a horní a dolní pysk byly okamžitě sevřeny čtyřmi svorkami.
         • Otevření širokého vazu dělením kulatého vazu a ligací.
         • Jemná disekce močového měchýře z dělohy byla provedena od laterálního pohledu po mediální.
         • Oboustranná uterinní tepna sevřená pod placentárním lůžkem
         • Pokračujte v jemné disekci zbývající adherentní části močového měchýře
         • Jemný pokus o porod placenty jemným tahem za svorku.
         • V případě porodu placenty bilaterální podvázání děložní arterie na více úrovních a vícenásobné čtvercové kompresní stehy (v případě potřeby) ke kontrole lůžka krvácení z placenty.
         • Pokud se placenta neporodila, provedli jsme segmentální resekci dolního děložního segmentu včetně placenty. Po vyříznutí postižené oblasti lze opravit a s pacientkou se zachází jako po klasickém císařském řezu.
         • Intraperitoneální drén byl zaveden pro včasnou detekci intraperitoneálního krvácení nebo úniku moči v případě opravy cystotomie nebo možného poranění ureteru.
         • Množství ztráty krve během 24 hodin po operaci bylo měřeno hmotností krví nasáklých jednorázových kyčelních vycpávek mínus jeho vlastní hmotnost.
         • Transfuze musí zahrnovat nejen zabalené červené krvinky (PRBC), ale také čerstvou zmrazenou plazmu a/nebo kryoprecipitát, aby se udržely v poměru 2:1, aby se zabránilo diluční koagulopatii.

      Proměnné výsledku:

      1. Demografické údaje, např. věk, parita, index tělesné hmotnosti (BMI).
      2. Výše krevních ztrát měřením Hb před operací a po krevní transfuzi.
      3. Množství krevních ztrát během operace prostřednictvím množství a počtu použitých tamponů.
      4. Množství krve a transfuze krevních produktů.
      5. Hemeostáza a analegezie po operaci.
      6. Délka chůze a slyšitelné střevní zvuky.
      7. Sledování nishe v placentárním lůžku po 6 týdnech pomocí barevného Doppler Ultrasoumd.
      8. Intraoperační komplikace, např. poranění močového měchýře, poranění močovodu.
      9. Pooperační komplikace, např. ileus, sepse.
      10. Nutná konverze na hysterektomii.