Konserwatywna Nowatorska Technika Chirurgiczna Placenta Accreta w Szpitalu Uniwersyteckim Menoufia

Opisowe badanie kohortowe, w którym wzięło udział 60 kobiet w ciąży, rekrutowanych z Kliniki Położnictwa i Ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego Menoufia, u których rozpoznano łożysko przodujące przyrośnięte.

• Względy etyczne: Etyka: Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Wydziału Lekarskiego Menoufia.

Zgoda: po wyjaśnieniu procedury chirurgicznej badania uzyskano świadomą pisemną zgodę wszystkich przypadków włączonych do tego badania.

Wielkość próby: (nr= 60) Na podstawie wcześniejszych badań dotyczących MAP częstość występowania łożyska przyrośniętego = 1/2500, więc obliczona wielkość próby dla tego badania wynosiła 59, czyli około 60, przy poziomie ufności 95% margines błędu 5% (Pliskow S i in., 2009).

Kryteria przyjęcia:

1. Wiek od 20 do 40 lat.
2. Wiek ciążowy od 28 do 38 tygodni.

3. Każdy pacjent z rozpoznaniem łożyska przodującego z ultrasonograficznymi kryteriami akrecji.

   • Kryteria akrecji za pomocą ultrasonografii Color Doppler obejmują: (Berkley i in., 2013).

     1. Obecność luk łożyskowych o nieregularnym kształcie w obrębie łożyska.
     2. Ścieńczenie mięśniówki macicy pokrywającej łożysko.
     3. Brak pozałożyskowej „nieprzezroczystej linii”.
     4. Wysunięcie łożyska do pęcherza.
     5. Zwiększone unaczynienie styku macicy z pęcherzem moczowym.
     6. Turbulentny przepływ krwi przez luki w ultrasonografii dopplerowskiej.
   • Wszyscy pacjenci zostali poddani następującym zabiegom:

I. Szczegółowy wywiad:

1. Historia osobista: imię i nazwisko, wiek, adres, zawód, stan cywilny, liczba dzieci, wiek najmłodszego dziecka, płeć dzieci oraz szczególne nawyki o znaczeniu medycznym, takie jak palenie.
2. Przeszła historia: przeszła historia medyczna (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, choroby wątroby i wszelkie choroby ogólnoustrojowe, takie jak choroby serca lub płuc), historia operacji chirurgicznych (wszelkie wcześniej wykonane operacje), transfuzja krwi, przyjmowane leki i alergia na jakikolwiek lek.
3. Wywiad rodzinny: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, pokrewieństwo.
4. Historia miesiączki: LMP (pierwszy dzień ostatniej miesiączki), czas trwania, częstotliwość, regularność miesiączki, obecność bolesnych miesiączek i EDD (przewidywana data porodu).
5. Wywiad położniczy: ciąża, liczba porodów, sposób porodu (poród siłami natury lub cesarskie cięcie), miejsce porodu, przyczyna cięcia cesarskiego, ewentualne powikłania operacyjne, liczba dzieci i ich płeć, wszelkie powikłania noworodkowe, liczba aborcje, ich wiek ciążowy, jeśli po aborcji następuje operacja, taka jak ewakuacja i łyżeczkowanie.

II. Badanie kliniczne:

1. Badanie ogólne:

   • Ogólne warunki.
   • Oznaki życiowe, w tym ciśnienie krwi, puls, temperatura.
   • Wzrost, waga i wskaźnik masy ciała (BMI).
   • Szyja: tarczyca, żyły szyi i pulsacje.
   • Klatka piersiowa: płuca, serce, piersi.
   • Kończyny górne i dolne (obrzęki, żylaki).

2. Badanie jamy brzusznej:

   1. Inspekcja:

      Rozmiar, kształt, pigmentacja (linea nigra), rozstępy i blizny (jak blizny po cesarskim cięciu).

   2. Palpacja:

      Aby wykryć tkliwość, sztywność i poziom dna.

   3. Osłuchiwanie:

      Dźwięki serca płodu.

      III. Badania:

      • Przedoperacyjne badania laboratoryjne, takie jak pełna morfologia krwi (CBC), czas protrombinowy (PT), czynność wątroby, czynność nerek, wirusologia i EKG.
      • USG położnicze:

      Obserwacja płodu: przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne miednicy wykonano w celu wykrycia wyglądu płodu, jego położenia, żywotności (poprzez obserwację ruchu serca płodu), wieku ciążowego poprzez pomiar średnicy dwubiegunowej, długości kości udowej i obwodu brzucha) oraz masy płodu.

      Obserwacja łożyska: położenie (przednie lub tylne), położenie w stosunku do ujścia wewnętrznego w celu określenia typu łożyska przodującego oraz kolorowy Doppler w celu określenia stopnia przyrostu (acrete, increta, percreta i akrecji ogniskowej) oraz kryteriów przyrostu.

      Zabieg chirurgiczny:

      Zachowanie macicy wymagało wielodyscyplinarnego zespołu złożonego z położnika, anestezjologa iw niektórych przypadkach urologa.

      1. W celu uniknięcia pooperacyjnego zapalenia błony śluzowej macicy w celu uniknięcia pooperacyjnego zapalenia błony śluzowej macicy podawano badanym przypadkom przedoperacyjny antybiotyk w postaci 2 g ampicyliny. (ACOG, 2011)
      2. Przedoperacyjne dopasowanie krwi było obowiązkowe, ponieważ dostępność odpowiedniej krwi była obowiązkowa.

      3. Kroki operacyjne:

         • Wykonano planowe cesarskie cięcie w wieku od 36 do 37 tygodni.
         • Przed porodem założono dwie cewniki żylne o dużej średnicy.
         • Zalecono znieczulenie ogólne.
         • Założono cewnik Foleya.
         • Sterylizacja za pomocą peelingu powidonowo-jodowego i wycierania ręcznikiem.
         • Nacięcie w linii środkowej zostało wykonane, ponieważ uwidoczniło pole.
         • Nacięcie tkanki podskórnej i pochewki mięśnia prostego.
         • Separacja dwóch prostych.
         • Klasyczne cesarskie cięcie (pionowe cięcie w górnym odcinku macicy) lub wysokie cięcie poprzeczne macicy wykonywano w celu zmniejszenia krwawienia przez łożysko i uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego, który w niektórych przypadkach może przylegać do dolnego odcinka macicy.
         • Poród płodu przez delikatny ucisk na dno.
         • Podczas porodu wstrzyknięto dożylnie 10 j.m. oksytocyny, aby pomóc macicy skurczyć się i uniknąć atonii poporodowej oraz zmniejszyć utratę krwi podczas porodu.
         • Brak próby urodzenia łożyska
         • Eksterioryzacja macicy, w tym zaciśnięte łożysko.
         • Dwa rogi nacięcia macicy oraz górną i dolną wargę natychmiast zaciśnięto czterema zaciskami.
         • Otwarcie więzadła szerokiego poprzez podział i podwiązanie więzadła okrągłego.
         • Delikatnie wypreparowano pęcherz moczowy z macicy od strony bocznej do przyśrodkowej.
         • Obustronne zaciśnięcie tętnicy macicznej poniżej łożyska łożyska
         • Kontynuuj delikatne preparowanie pozostałej przylegającej części pęcherza moczowego
         • Delikatna próba usunięcia łożyska przez delikatne pociągnięcie zacisku.
         • Jeśli łożysko zostało urodzone, obustronne podwiązanie tętnicy macicznej na wielu poziomach i wiele kwadratowych szwów uciskowych (w razie potrzeby) w celu zatamowania łożyska krwawienia przez łożysko.
         • Jeśli łożysko nie zostało dostarczone, wykonywaliśmy segmentową resekcję dolnego odcinka macicy wraz z łożyskiem. Dotknięty obszar po wycięciu można naprawić, a pacjentkę potraktowano tak, jakby miała klasyczne cesarskie cięcie.
         • Założono dren dootrzewnowy w celu wczesnego wykrycia krwotoku dootrzewnowego lub wycieku moczu w przypadku naprawy cystotomii lub ewentualnego uszkodzenia moczowodu.
         • Ilość utraconej krwi w ciągu 24 godzin po operacji mierzono na podstawie masy przesiąkniętych krwią jednorazowych wkładek biodrowych pomniejszonych o ich własny ciężar.
         • Transfuzja musi obejmować nie tylko koncentrat krwinek czerwonych (PRBC), ale także świeżo mrożone osocze i/lub krioprecypitat, aby zachować stosunek 2:1, aby zapobiec koagulopatii z rozcieńczenia

      Zmienne wynikowe:

      1. Dane demograficzne np. wiek, liczba porodów, wskaźnik masy ciała (BMI).
      2. Ilość utraconej krwi poprzez pomiar Hb przed operacją i po transfuzji krwi.
      3. Wielkość śródoperacyjnej utraty krwi na podstawie ilości i liczby użytych tamponów.
      4. Ilość przetoczonej krwi i produktów krwiopochodnych.
      5. Hemeostaza i analgezja pooperacyjna.
      6. Czas trwania chodu i słyszalne odgłosy jelitowe.
      7. Kontrola zakończenia łożyska w łożysku po 6 tygodniach za pomocą kolorowego Dopplera Ultrasoumd.
      8. Powikłania śródoperacyjne np. uszkodzenie pęcherza moczowego, uszkodzenie moczowodu.
      9. Powikłania pooperacyjne np. niedrożność jelit, posocznica.
      10. Konieczność konwersji do histerektomii.