Nova Técnica Cirúrgica Conservadora de Placenta Acreta no Hospital Universitário Menoufia

Estudo de coorte descritivo que incluiu 60 gestantes atendidas no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário Menoufia e diagnosticadas com placenta prévia acreta.

• Considerações éticas: Ética: O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Menoufia.

Consentimento: após explicação do procedimento cirúrgico do estudo, um consentimento informado por escrito foi obtido de todos os casos incluídos neste estudo.

Tamanho da amostra: (Não = 60) Com base em estudos anteriores sobre MAP, a incidência de placenta acreta = 1/2500, portanto, o tamanho da amostra calculado para este estudo foi de 59, que deve ser em torno de 60 com nível de confiança de 95% margem de erro de 5% (Pliskow S et al., 2009).

Critério de inclusão:

1. Idade entre 20 - 40 anos.
2. Idade gestacional entre 28 - 38 semanas.

3. Qualquer paciente diagnosticado como placenta prévia com critérios ultrassonográficos de acreção.

   • Os critérios de acréscimo por ultrassom Doppler colorido incluem: (Berkley et al., 2013).

     1. A presença de lacunas placentárias de forma irregular dentro da placenta.
     2. Adelgaçamento do miométrio sobre a placenta.
     3. Ausência de 'linha não translúcida' retroplacentária.
     4. Protrusão da placenta para a bexiga.
     5. Aumento da vascularização da interface serosa uterina-bexiga.
     6. Fluxo sanguíneo turbulento através das lacunas na ultrassonografia Doppler.
   • Todos os pacientes foram submetidos ao seguinte:

I. Obtenção de histórico detalhado:

1. Antecedentes pessoais: nome, idade, morada, profissão, estado civil, número de filhos, idade do filho mais novo, sexo dos filhos e hábitos especiais de importância médica como fumar.
2. História passada: história médica passada (ex. diabetes mellitus, hipertensão, doença renal, doença hepática e qualquer doença sistêmica como doenças cardíacas ou pulmonares), história cirúrgica anterior (qualquer operação realizada antes), transfusão de sangue, medicamentos tomados e alergia a qualquer medicamento.
3. Antecedentes familiares: hipertensão, diabetes mellitus, consanguinidade.
4. Histórico menstrual: DUM (primeiro dia da última menstruação), duração, frequência, regularidade da menstruação, presença de dismenorréia e EDD (data prevista para o parto).
5. História obstétrica: gravidez, paridade, número de partos, tipo de parto (parto vaginal normal ou cesariana), local do parto, motivo da cesariana, qualquer complicação operatória, número de filhos e seu sexo, qualquer complicação neonatal, número de abortos, idade gestacional deles, se aborto seguido de cirurgia como evacuação e curetagem.

II. Exame clínico:

1. Exame geral:

   • Condição geral.
   • Sinais vitais, incluindo pressão arterial, pulso, temperatura.
   • Altura, peso e índice de massa corporal (IMC).
   • Pescoço: glândula tireóide, veias do pescoço e pulsações.
   • Peito: pulmão, coração, seios.
   • Membros superiores e inferiores (edema, varicosidades).

2. Exame abdominal:

   1. Inspeção :

      Tamanho, forma, pigmentação (linea nigra), estria gravídica e cicatrizes (como cicatrizes de cesariana).

   2. Palpação:

      Para detectar sensibilidade, rigidez e nível do fundo.

   3. Auscultação:

      Sons cardíacos fetais.

      III. Investigações:

      • Investigações laboratoriais pré-operatórias como hemograma completo (CBC), tempo de protrombina (PT), função hepática, função renal, virologia e ECG.
      • Ultrassonografia obstétrica:

      Observação fetal: ultrassonografia pélvica transabdominal foi realizada para detectar apresentação fetal, posição, viabilidade (por observação do movimento cardíaco fetal), idade gestacional medindo o diâmetro biparital, comprimento do fêmur e circunferência abdominal) e peso fetal.

      Observação da placenta: local (anterior ou posterior), posição em relação ao orifício interno para determinar o tipo de placenta prévia e Doppler colorido para determinar o grau de acreção (acreta, increta, percreta e acreção focal) e critérios de acreção.

      Procedimento Cirúrgico:

      A conservação uterina exigia equipe multidisciplinar incluindo obstetra, anestesista e urologista em alguns casos.

      1. Foi administrado antibiótico profilático pré-operatório para estudar casos antes da incisão da pele para evitar endometrite pós-operatória na forma de 2gm de ampicilina. (ACOG, 2011)
      2. A prova cruzada de sangue pré-operatório, já que a disponibilidade de sangue adequado era obrigatória.

      3. Passos Operativos:

         • CS eletivo em 36 semanas a 37 semanas foi feito.
         • Antes do parto, foram colocadas duas linhas venosas de grande diâmetro.
         • Foi recomendada anestesia geral.
         • O cateter de Foley foi inserido.
         • Esterilização por esfoliação com iodopovidona e toalha.
         • A incisão na linha média foi feita para tornar o campo óbvio.
         • Incisão do tecido subcutâneo e da bainha do reto.
         • Separação de dois retos.
         • CS clássica (incisão vertical no segmento uterino superior) ou incisão uterina transversa alta foi realizada para diminuir a hemorragia através do leito placentário e para evitar lesão da bexiga urinária, pois pode estar aderida ao segmento uterino inferior em alguns casos.
         • Liberação do feto por pressão fúndica.
         • No parto do feto foram injetados 10 UI de ocitocina IV para ajudar o útero a contrair e evitar a atonia pós-parto e diminuir a perda de sangue durante o parto.
         • Nenhuma tentativa de expulsão da placenta
         • Exteriorização do útero incluindo placenta clampeada.
         • Dois cantos da incisão uterina e os lábios superior e inferior foram fixados imediatamente por quatro pinças.
         • Abertura do ligamento largo via divisão e ligadura do ligamento redondo.
         • A dissecção suave da bexiga a partir do útero foi realizada do lado lateral para o medial.
         • Clampeamento bilateral da artéria uterina abaixo do leito placentário
         • Continue a dissecção suave da parte aderente restante da bexiga urinária
         • Tentativa suave de retirar a placenta por tração suave na pinça.
         • Se a placenta foi descolada, ligadura bilateral da artéria uterina em múltiplos níveis e múltiplas suturas quadradas de compressão (se necessário) para controlar o leito de sangramento da placenta.
         • Se a placenta não foi retirada, fizemos ressecção segmentar do segmento uterino inferior, incluindo a placenta. A área afetada, uma vez excisada, pode ser reparada e a paciente foi tratada como se tivesse uma cesariana clássica.
         • Dreno intraperitoneal foi inserido para detecção precoce de hemorragia intraperitoneal ou vazamento de urina em caso de reparo de cistotomia ou possível lesão ureteral.
         • A quantidade de sangue perdido dentro de 24 horas após a cirurgia foi medida pelo peso das almofadas de quadril descartáveis ​​encharcadas de sangue menos seu próprio peso.
         • A transfusão deve incluir não apenas glóbulos vermelhos concentrados (PRBC), mas também plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado para manter uma proporção de 2:1 para prevenir a coagulopatia por diluição

      Variáveis ​​de resultado:

      1. Dados demográficos, por exemplo, idade, paridade, índice de massa corporal (IMC).
      2. Quantidade de perda de sangue medindo Hb no pré-operatório e após a transfusão de sangue.
      3. Quantidade de perda de sangue intraoperatória via quantidade e número de tampões usados.
      4. Quantidade de transfusão de sangue e hemoderivados.
      5. Hemeostase e analgesia no pós-operatório.
      6. Duração da deambulação e sons intestinais audíveis.
      7. Acompanhamento do final do leito placentário após 6 semanas por meio de ultrassom Doppler colorido.
      8. Complicações intraoperatórias, por exemplo, lesão da bexiga urinária, lesão ureteral.
      9. Complicações pós-operatórias, por exemplo, íleo, sepse.
      10. Necessidade de conversão para histerectomia.