Nuova tecnica chirurgica conservativa della placenta accreta nell'ospedale universitario di Menoufia

Uno studio di coorte descrittivo che ha incluso 60 donne in gravidanza prelevate dal Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Universitario di Menoufia e diagnosticate come placenta previa accreta.

• Considerazioni etiche: Etica: lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina di Menoufia.

Consenso: dopo la spiegazione della procedura chirurgica dello studio, è stato ottenuto un consenso scritto informato da tutti i casi inclusi in questo studio.

Dimensione del campione: (No= 60) Sulla base di studi precedenti sulla MAP, l'incidenza della placenta accreta = 1/2500, quindi la dimensione del campione calcolata per questo studio era 59 che dovrebbe essere di circa 60 con un livello di confidenza del 95% margine di errore del 5% (Pliskow S et al., 2009).

Criterio di inclusione:

1. Età tra i 20 e i 40 anni.
2. Età gestazionale tra le 28 e le 38 settimane.

3. Qualsiasi paziente con diagnosi di placenta previa con criteri ecografici di accrescimento.

   • I criteri di accrescimento mediante ecografia Color Doppler includono: (Berkley et al., 2013).

     1. La presenza di lacune placentari di forma irregolare all'interno della placenta.
     2. Assottigliamento del miometrio sovrastante la placenta.
     3. Assenza di "linea non lucente" retroplacentare.
     4. Protrusione della placenta nella vescica.
     5. Aumento della vascolarizzazione dell'interfaccia sierosa-vescica uterina.
     6. Flusso sanguigno turbolento attraverso le lacune all'ecografia Doppler.
   • Tutti i pazienti sono stati sottoposti a:

I. Anamnesi dettagliata:

1. Storia personale: nome, età, indirizzo, occupazione, stato civile, numero di figli, età del figlio più piccolo, sesso dei bambini e abitudini speciali di importanza medica come il fumo.
2. Storia passata: storia medica passata (ad es. diabete mellito, ipertensione, malattie renali, malattie del fegato e qualsiasi malattia sistemica come malattie cardiache o polmonari), anamnesi chirurgica pregressa (qualsiasi operazione eseguita in precedenza), trasfusioni di sangue, farmaci assunti e allergia a qualsiasi farmaco.
3. Anamnesi familiare: ipertensione, diabete mellito, consanguineità.
4. Anamnesi mestruale: LMP (il primo giorno dell'ultimo periodo mestruale), durata, frequenza, regolarità del ciclo, presenza di dismenorrea e EDD (la data prevista del parto).
5. Anamnesi ostetrica: gravità, parità, numero di parti, modalità del parto (parto vaginale normale o parto cesareo), luogo del parto, motivo del parto cesareo, eventuali complicanze operatorie, numero di bambini e loro sesso, eventuali complicanze neonatali, numero di aborti, età gestazionale di loro, se l'aborto è seguito da un intervento chirurgico come l'evacuazione e il raschiamento.

II. Esame clinico:

1. Esame generale:

   • Condizione generale.
   • Segni vitali tra cui pressione sanguigna, polso, temperatura.
   • Altezza, peso e indice di massa corporea (BMI).
   • Collo: ghiandola tiroidea, vene del collo e pulsazioni.
   • Torace: polmone, cuore, seno.
   • Arti superiori e inferiori (edema, varicosità).

2. Esame addominale:

   1. Ispezione:

      Dimensioni, forma, pigmentazione (linea nigra), stria gravidica e cicatrici (come cicatrici da taglio cesareo).

   2. Palpazione:

      Per rilevare dolorabilità, rigidità e livello del fondo.

   3. Auscultazione:

      Suoni cardiaci fetali.

      III. Indagini:

      • Indagini di laboratorio preoperatorie come emocromo completo (CBC), tempo di protrombina (PT), funzionalità epatica, funzionalità renale, virologia ed ECG.
      • Ecografia ostetrica:

      Osservazione fetale: l'ecografia pelvica transaddominale è stata eseguita per rilevare la presentazione fetale, la posizione, la vitalità (mediante l'osservazione del movimento cardiaco fetale), l'età gestazionale misurando il diametro biparitale, la lunghezza del femore e la circonferenza addominale) e il peso fetale.

      Osservazione della placenta: sito (anteriore o posteriore), posizione in relazione al sistema operativo interno per determinare il tipo di placenta previa e color Doppler per determinare il grado di accrescimento (accrescimento, increta, percreta e accrescimento focale) e criteri di accrescimento.

      Operazione chirurgica:

      La conservazione dell'utero ha richiesto un team multidisciplinare che in alcuni casi includeva l'ostetrico, l'anestesista e l'urologo.

      1. L'antibiotico profilattico preoperatorio è stato somministrato a casi di studio prima dell'incisione cutanea per evitare l'endometrite postoperatoria sotto forma di ampicillina 2gm. (ACOG, 2011)
      2. Il confronto incrociato di sangue preoperatorio come disponibilità di sangue adeguato era obbligatorio.

      3. Passi Operativi:

         • È stato eseguito un CS elettivo da 36 settimane a 37 settimane.
         • Prima del parto sono state posizionate due linee venose di grosso calibro.
         • Si raccomandava l'anestesia generale.
         • È stato inserito il catetere di Foley.
         • Sterilizzazione mediante scrub e spugnatura con iodio povidone.
         • L'incisione sulla linea mediana è stata eseguita in quanto rendeva evidente il campo.
         • Incisione del tessuto sottocutaneo e della guaina del retto.
         • Separazione di due recti.
         • La CS classica (incisione verticale nel segmento uterino superiore) o l'incisione uterina trasversale alta è stata eseguita per ridurre l'emorragia attraverso il letto placentare e per evitare lesioni alla vescica urinaria poiché in alcuni casi può essere aderente al segmento uterino inferiore.
         • Delievery del feto da pressione gental fundal.
         • Al parto del feto sono state iniettate 10 UI di ossitocina IV per aiutare l'utero a contrarsi ed evitare l'atonia postpartum e per diminuire la perdita di sangue durante il parto.
         • Nessun tentativo di consegnare la placenta
         • Esteriorizzazione dell'utero compresa la placenta bloccata.
         • Due angoli dell'incisione uterina, e le labbra superiore e inferiore, sono stati bloccati immediatamente da quattro morsetti.
         • Apertura del legamento largo tramite divisione e legatura del legamento rotondo.
         • La delicata dissezione della vescica dall'utero è stata eseguita dall'aspetto laterale a mediale.
         • Bloccaggio bilaterale dell'arteria uterina al di sotto del letto placentare
         • Continuare la dissezione delicata la restante parte aderente della vescica urinaria
         • Tentativo delicato di liberare la placenta mediante una leggera trazione sul morsetto.
         • Se la placenta è stata liberata, legatura bilaterale dell'arteria uterina a più livelli e suture multiple di compressione quadrate (se necessarie) per controllare il letto sanguinante pacetale.
         • Se la placenta non è stata consegnata, abbiamo eseguito la resezione segmentale del segmento uterino inferiore, inclusa la placenta. L'area interessata, una volta asportata, può essere riparata e la paziente è stata trattata come se avesse subito un parto cesareo classico.
         • Il drenaggio intraperitoneale è stato inserito per la diagnosi precoce di emorragia intraperitoneale o perdita di urina in caso di riparazione della cistotomia o possibile lesione ureterale.
         • La quantità di perdita di sangue entro 24 ore dopo l'intervento chirurgico è stata misurata dal peso dei cuscinetti anca usa e getta imbevuti di sangue meno il proprio peso.
         • La trasfusione deve includere non solo globuli rossi concentrati (PRBC), ma anche plasma fresco congelato e/o crioprecipitato da mantenere in un rapporto 2:1 per prevenire la coagulopatia da diluizione

      Variabili di risultato:

      1. Dati demografici, ad esempio età, parità, indice di massa corporea (BMI).
      2. Quantità di sangue perso misurando l'Hb prima dell'intervento e dopo la trasfusione di sangue.
      3. Quantità di perdita di sangue intraoperatoria tramite quantità e numero di tamponi utilizzati.
      4. Quantità di trasfusione di sangue ed emoderivati.
      5. Emeostasi e analegesia dopo l'intervento.
      6. Durata della deambulazione e suoni intestinali udibili.
      7. Follow-up della nisce al letto placentare dopo 6 settimane tramite color Doppler Ultrasoumd.
      8. Complicanze intraoperatorie, ad esempio lesione della vescica urinaria, lesione ureterale.
      9. Complicanze postoperatorie, ad esempio ileo, sepsi.
      10. Necessità di conversione all'isterectomia.