Účinky transplantace fekální mikrobioty na hmotnost u obézních pacientů s nealkoholickým ztučněním jater

Cíl & Cíle.

Hypotéza • Nulová hypotéza: Neexistuje žádný rozdíl mezi transplantací fekální mikroflóry od štíhlého dárce a žádnou transplantací fekální mikroflóry, pokud jde o úbytek hmotnosti u obézních osob s nealkoholickým ztučněním jater

• Alternativní hypotéza: Štíhlý dárce Transplantace fekální mikroflóry povede k většímu úbytku hmotnosti u obézních osob s nealkoholickým ztučněním jater ve srovnání s žádnou transplantací fekální mikroflóry u obézních osob s nealkoholickým ztučněním jater

CÍL: Účinky transplantace fekální mikrobioty na hmotnost u obézních pacientů s nealkoholickým ztučněním jater: Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie.

FMT technika:

Kritéria dárce stolice Bude identifikován zdravý jediný dárce, který bude univerzálním dárcem pro všechny pacienty zařazené do studie.

Dárce bude vyšetřen

• Rutinní laboratorní testy
• Hemogram
• Hladina cukru v krvi
• Testy jaterních funkcí
• Lipidový profil
• Rutina stolice a mikroskopie pro vajíčka a cysty, kultivaci stolice, toxin Clostridium difficile; antigen stolice Helicobacter pylori; Cryptosporidium & Isospora (kysele stálé skvrny); Rotavirový antigen.
• HBsAg
• Anti-HCV
• HIV 1 a 2
• VDRL
• HLA A1
• BMI je mezi 18-21 a obvod pasu < 90 cm u mužů a < 80 cm u žen (všechny 3 splněny).

Dárce bude vyloučen, pokud má:

• Abnormální pohyby střev
• Chronický příjem alkoholu
• Zneužívání účinné látky nebo neposkytnutí souhlasu
• Méně než 18 nebo více než 60 let
• HBsAg, Anti HCV, HIV séropozitivita
• Gastroenteritida za poslední 2 měsíce
• Zánětlivé onemocnění střev
• Jakákoli malignita
• Chronické onemocnění ledvin, ischemická choroba srdeční, CMP, CHOPN, DM-2
• Spotřeba antibiotika do 3 měsíců v době zápisu.
• Transaminitida, dyslipidémie, vajíčka/cysty ve stolici, toxin Clostridium deficile+

Postup dárcovství stolice:

• Dárci bude po konzultaci s nemocničním dietologem doporučeno, aby během procesu studie dodržoval normální dietní plán.
• Dárci nebude dovoleno jíst pouliční jídla nebo jíst na veřejných/rodinných akcích nebo večírcích od okamžiku registrace do dokončení protokolu.

Odběr a příprava stolice:

• Dárci bude doporučeno odebrat a odevzdat čerstvý vzorek stolice v den plánovaného výkonu.
• Vzorek stolice (nejlépe Bristol Stool Typ 4 nebo 5) s hmotností ~250 g bude považován za adekvátní.
• Vzorek stolice 250 g od vybraného dárce bude resuspendován ve 250 ml mrazícího média. Toto bude promícháno v mixéru 3krát v plusech 20-30 sekund, aby se získal homogenát. Mrazící médium bude obsahovat 12,5 % glycerolu a 0,9 % N fyziologického roztoku.
• Homogenní suspenze se pak 3-4krát přefiltruje přes kousky sterilní gázy.
• 30 ml filtrátu se odebere v alikvotu o objemu 100 ml a ten se až do použití skladuje při -80 °C.
• Pro použití se alikvot obsahující 30 ml filtrátu nechá rozmrazit při 30 °C v teplé vodní lázni. K doplnění objemu na 100 ml se přidá 70 ml 0,9% N fyziologického roztoku.

Postup administrace stolice (ILBS FMT Protocol)

• 500 ml filtrátů bude dopraveno endoskopií UGI do proximálního jejuna [(2 až 3 minuty na 50 ml).]
• Příjemce bude při perorálním podání nulový po dobu nejméně 4 hodin před instilací stolice.
• 100 ml čerstvě rozmraženého vzorku bude podáváno jednou za 15 dní pro 3 dávky
• Neabsorbovatelná antibiotika budou u pacienta vyloučena od okamžiku zařazení do studie a zahájení terapie.
• V případě aktivní sepse na základě kultivace a citlivosti bude pokračovat podávání intravenózních antibiotik podle institucionálního protokolu.
• Dvě hodiny po zákroku bude pacientovi povolena konzumace tekuté stravy.

Poradenství a řízení po proceduře

• Rifaximin, LAXATIVA a další nevstřebatelná antibiotika budou pozastavena.
• Antibiotika budou podávána oběma skupinám, pokud je to klinicky indikováno.

STRAVOVACÍ A POHYBOVÝ PROGRAM A POSOUZENÍ DODRŽOVÁNÍ:

Dietní intervence:

Pacientům by byla předepsána dieta s vysokým obsahem bílkovin a nízkým obsahem sacharidů (HPLC). HPLC (vysokoproteinová nízkosacharidová) dieta by obsahovala energii 20-25 kcal/kg tělesné hmotnosti/den (což je o 700-800 kcal méně než obvyklý dietní příjem), bílkoviny 1,2-1,5 g/kg tělesné hmotnosti/den, tj. 30 % celkových kalorií tvoří bílkoviny, 52 % sacharidy 18 % tuky s vlákninou jako 25 g/den. Požadavky na bílkoviny by byly splněny modulárními vysoce bílkovinnými, nízkokalorickými doplňky25,26.

Fyzická aktivita:

Cvičební program by sestával z rychlé chůze. Rychlá chůze je definována jako intenzita chůze 60-70 % jejich příslušné věkem předpokládané maximální srdeční frekvence (cílové srdeční frekvence) 27,28. Rychlost 5-6 km/h považovaná za svižnou chůzi ve většině studií nejlépe na běžeckém pásu po dobu 30-45 minut30 nebo svižnou chůzi (chůze rychleji než normální tempo, měřte 5000 kroků nepřetržitě pomocí krokoměru). Oběma skupinám by bylo předepsáno stejné množství pohybové aktivity po dobu 5 dnů v týdnu po dobu 30 - 45 min

Délka intervence: Tento dietní a cvičební režim by byl zaveden po dobu 6 měsíců

Posouzení souladu – K zajištění souladu pacientů by byla přijata následující opatření.

1. Dietní tabulky: - Individuální dietní tabulky (přizpůsobené pacientovým požadavkům) - pro přehledné pochopení budou poskytnuty a vysvětleny celkové množství potravin, jejich množství a domácí opatření.
2. Denní dietní mlékárna: - Všichni pacienti by zaznamenávali svůj denní jídelníček v mlékárně, která jim byla poskytnuta, aby se maximalizovalo jejich dodržování a sebemotivace dodržovat předepsanou dietu.
3. Telefonické sledování: - Týdně by byli všichni pacienti telefonováni, aby se zkontrolovalo jejich celkové dodržování předepsané diety.
4. Sledování v OPD: - Pacient bude požádán, aby byl sledován v OPD po 1 měsíci, aby se zkontroloval jejich celkový klinický pokrok a compliance. Dieta a deník příznaků by byly křížově zkontrolovány a také potvrzeny nejbližším příbuzným.
5. Celková compliance: - Dotazník compliance je jednou z metod k zajištění compliance (kromě dietních tabulek, dietního deníku, OPD sledování a telefonických kontrol) a objektivním způsobem, jak kvantifikovat celkovou dietní compliance pacientů. V bodě 5 je velmi explicitně uveden výpočet Likertovy škály (3 možnosti), nicméně aktuální dotazník je upravenou verzí toho, který byl použit při studiu článku Abdullaha Al Lahiriho. Tento upravený dotazník je přiložen v Performě. Dotazník založený na Likertově škále24, obsahující 10 uzavřených otázek. Odpovědi by byly hodnoceny na tříbodové škále, která by vyžadovala, aby se určilo, zda pacienti (vždy = 2, někdy = 1 nebo nikdy = 0) dodržovali dietní doporučení. Podle celkového skóre, které by se pohybovalo od 0 do 20, by byla adherence pacienta klasifikována jako- i. „Dobrá přilnavost“, pokud je skóre >15 ii. „Částečná přilnavost“, pokud je skóre mezi 10 a 15 iii. „Non-adherence“, pokud je skóre <10.

Množství jídla závisí na každém jednotlivci. Každému dáme dietní tabulku; každému jednotlivci podrobně vysvětlíme výhody nízkosacharidového proteinu a důležitost kvantifikace stravy. Pokud jde o míru shody, je také validována a používána a přikládám dotazníky v Performě. Vzorová dietní tabulka také přiložena v Performě.

Dodržování fyzické aktivity: -

1. První sezení ve studijním zařízení: Pacient bude požádán, aby dokončil jedno sezení předepsaného cvičení ve studijním zařízení, aby dobře porozuměl režimu a zbytek mohl udělat doma.
2. Deník aktivit: Pacienti budou požádáni, aby denně vyplnili deníky aktivit a přinesli je při každé návštěvě OPD.
3. Měří se pomocí self-reportních dotazníků. Existuje mnoho dotazníků, jako jsou dotazník o modifikovatelné aktivitě (MAQ), předchozí týdenní dotazník modifikovatelné aktivity (PWMAQ), aktuální dotazník fyzické aktivity (RPAQ), mezinárodní dotazník fyzické aktivity (IPAQ), předchozí den fyzické aktivity (PDPAR), a 7denní stažení fyzické aktivity (PAR) 31,. Mezinárodní dotazník fyzické aktivity (IPAQ) – Krátká forma: IPAQ-SF bude použit na začátku a na konci období intervence k posouzení typu fyzické aktivity a doby sezení. Celková fyzická aktivita je vyjádřena v MET-min/týden a doba strávená sezením bude vypočítána za posledních 7 dní. Podle MET-min/týden by úroveň fyzické aktivity pacientů byla kategorizována jako intenzivní, střední nebo nízká. Stejně tak změny v MET-min/týden by vyjadřovaly nejen compliance pacienta, ale také by zohledňovaly jakékoli další aktivity prováděné pacientem jiné než minimální předepsané minimum Dieta dárce během FMT Vybraným dárcem je jediný zdravý štíhlý mladý osoba s požadovanou tělesnou hmotností. Proto během studijního období (tj. dokud dárce nebude darovat vzorek stolice ve studii), bude dárce požádán, aby dodržoval svou obvyklou normální stravu a neexistovaly by žádné specifikace pro „typ“ stravy, kterou by měl jíst. Nicméně, aby se předešlo případným gastrointestinálním poruchám, které by si vyžádaly použití antibiotik a jiných léků bránících procesu dárcovství stolice, byl by tento zdravý dárce požádán, aby se zdržel konzumace pouličního jídla. Může však jíst na rodinných setkáních a večírcích, pokud nějaké jsou.

NÁSLEDNÉ KONTROLY PACIENTŮ [NA ZÁKLADNÍ STAVU, 3 MO, 6 MO A 12 MO].

Selhání životního stylu je definováno tak, že dietní terapie by měla zajistit příjem snížený o 500 až 1 000 kcal/den ze současné úrovně. Nízkokalorické diety (LCD) obsahující 1 000 až 1 200 kcal/den pro většinu žen a mezi 1 200 kcal/den a 1 600 kcal/den pro muže. Fyzická aktivita (chůze, tanec, zahradničení, domácí práce a týmové nebo individuální sporty) by se měla pomalu zvyšovat na úroveň, která zajistí alespoň 30 minut středně intenzivní fyzické aktivity po většinu a nejlépe všechny dny v týdnu. 6 měsíců nedokázalo snížit váhu o 5 % označeno jako selhání životního stylu.

Hmotnost těla: - elektronická váha.

Měření pasu a boků: - obvod pasu by měl být měřen ve středu mezi spodním okrajem posledních hmatatelných žeber a horní částí kyčelního hřebene pomocí pásky odolné proti roztažení, která zajišťuje konstantní napětí 100 g. Obvod boků by se měl měřit kolem nejširší části hýždí, s páskou rovnoběžně s podlahou. 14

Klinická laboratorní hodnocení. Inzulinová rezistence (HOMA-IR): - (Inzulinová rezistence (HOMA-IR): - inzulin nalačno (mikroU/L) x glukóza nalačno (nmol/L)/22,5.) a inzulin se měří pomocí chemiluminiscenční imunoanalýzy (CLIA) 15 se běžně používá v našich laboratořích pro měření koncentrace inzulínu v našich vzorcích.

Vysoce citlivý C-reaktivní protein, fibrinogen TNF-alfa, adiponektin, leptin, Ghrelin.: - měří se speciální soupravou ELISA.

Metody analýzy střevního mikrobiomu: - Tato technika umožňuje rychlé sekvenování více vzorků najednou, což přináší tisíce čtení sekvencí na vzorek. Konkrétně jsme vytvořili sadu 96 fúzních primerů emulzní polymerázové řetězové reakce (PCR), které obsahují 454 emulzních PCR linkerů na primeru 27F (AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3=) a 355R' (5=-GCTGCCTCCCGTAGGAGT-3=) a různých 8- základní čárový kód mezi adaptérem A a primerem 27F.8 Každý vzorek stolice byl tedy amplifikován pomocí jedinečných čárových kódů dopředných 16S ribozomálních RNA primerů a poté bylo shromážděno až 96 vzorků, které byly podrobeny emulzní PCR a pyrosekvenovány. 16

Sérový transkriptom: - Technologie transkriptomiky jsou techniky používané ke studiu transkriptomu organismu, souhrnu všech jeho RNA transkriptů. Informační obsah organismu je zaznamenán v DNA jeho genomu a vyjádřen transkripcí. Zde mRNA slouží jako přechodná zprostředkující molekula v informační síti, zatímco nekódující RNA plní další různé funkce. Transkriptom zachycuje časový snímek celkových transkriptů přítomných v buňce. První pokusy studovat celý transkriptom začaly na počátku 90. let a technologický pokrok od konce 90. let udělal z transkriptomiky rozšířenou disciplínu. Transkriptomika byla definována opakovanými technologickými inovacemi, které transformují obor. V této oblasti existují dvě klíčové současné techniky: mikročipy, které kvantifikují sadu předem určených sekvencí, a sekvenování RNA (RNA-Seq), které využívá vysoce výkonné sekvenování k zachycení všech sekvencí. 17

Metoda analýzy tělesného složení: - Běžná hodnocení jsou antropometrická a zahrnují měření hmotnosti, postavy, obvodu břicha a kožní řasy. 18 Posouzení dodržování dietního a pohybového programu: - podle počtu dotazníků položených při každé návštěvě pacienta v nemocnici.

Vzorek stolice pro analýzu mikrobiomu bude odebrán v den 0, 7, 90 a 180. Všechny nežádoucí účinky budou sledovány a oznámeny.

Studijní populace: 18-55 let s NAFLD a

• BMI ≤ 35 popř
• Index tělesné hmotnosti (BMI) je ≤30 až 34,9 kg/m2 s alespoň jedním léčeným nebo neléčeným přidruženým onemocněním (hypertenze, dyslipidémie, kardiovaskulární onemocnění, intolerance glukózy, spánková apnoe, NASH).

Absolvoval hepatologii OPD. Design studie: Randomizovaná kontrolovaná studie Období studie: Jeden rok od etického schválení. Velikost vzorku: 110 (55 případů v každé skupině) Intervence: Subjektům bude podána FMT prostřednictvím UGI endoskopie. Bude jim podáván zpracovaný vzorek fekální mikrobioty odebraný od štíhlého zdravého dárce po dobu 0/15/30 dnů.

NÁSLEDNÁ KONTROLA PACIENTŮ [V ZÁKLADNÍ STAVU, 3 MO, 6 MO A 12 MO]

• Tělesná hmotnost
• Měření pasu a boků
• Klinická laboratorní hodnocení
• Inzulínová rezistence (HOMA-IR) (Inzulinová rezistence (HOMA-IR): - inzulín nalačno (mikroU/L) x glukóza nalačno (nmol/L)/22,5.)
• Vysoce citlivý C-reaktivní protein, fibrinogen TNF-alfa, adiponektin, leptin, Gherlin.
• Analýza střevního mikrobiomu
• Sérový transkriptom
• Analýza tělesného složení Posouzení dodržování dietního a cvičebního programu
• Vzorek stolice pro analýzu mikrobiomu bude odebrán v den 0, 7, 90 a 180, 360
• Všechny nežádoucí účinky budou sledovány a oznámeny. Sledování a hodnocení: -všechny parametry cíle a také zaznamenány případné nepříznivé účinky.

Nežádoucí účinky: průjem, zápal plic, bolesti břicha, zácpa, nevolnost, zvracení, horečka a smrt Pravidlo zastavení: V případě výskytu některého z nežádoucích účinků během léčby.

Etické problémy ve studii a plány na řešení těchto problémů: Žádné