Intratekální administrativa Nusinersen s pomocí ultrazvuku vs

Pozadí Nusinersen, antisense oligonukleotid (ASO) schopný zvýšit produkci proteinu SMN, byl použit v klinických studiích u kojenců a dětí se SMA typu 1 nebo typu 2 a byl spojen s výrazně lepším motorickým vývojem, motorickými funkcemi a přežitím ve srovnání s placebo skupinami. Kvůli chybějící schopnosti ASO procházet hematoencefalickou bariérou se nusinersen podává intratekálně. Zatímco většina kojenců se SMA typu 1 umírá v lehkém dětství bez svalové a nutriční podpory, pacienti se SMA typu 2 často dosáhnou dospělosti a pacienti se SMA typu 3 mají obecně normální délku života. Dalším rysem pacientů se SMA je progresivní neuromyopatická skolióza, takže podávání spinálního nusinersenu může být náročné kvůli špatně hmatatelným povrchovým bodům, jako u starších a obézních pacientů. U pacientů s předpokládanou obtížnou anatomií může být míra selhání neurální anestezie až 17 %. Vícečetné vpichy jehlou jsou navíc spojeny s hematomem, postdurální punkcí hlavy, bolestí zad a nespokojeností pacienta. Současná data naznačují, že identifikace orientačních bodů pomocí ultrazvuku před výkonem (US) je užitečným doplňkem neurální anestezie, který usnadňuje technický výkon u porodnických a dětských pacientů. U dospělých pacientů s obtížnou spinální anatomií redukuje US před zákrokem počet pokusů a počet průchodů jehlou nezbytných pro úspěšnou spinální anestezii a může předvídat technické potíže; zejména ve srovnání s fluoroskopií umožňuje sonografie eliminovat radiační zátěž pro pacienta a lékaře a pro instituci snížit náklady. Navzdory těmto potenciálním výhodám jsou zprávy o lumbálních centrálních neurálních blokádách podle US doporučení u pacientů s předpokládanými potížemi s umístěním omezené. Většina dosavadních zpráv zahrnuje malý počet pacientů s normální anatomií.

Metody Studie bude provedena v operačních sálech Fondazione Policlinico "A.Gemelli", Řím, Itálie. Písemný informovaný souhlas bude získán od všech pacientů zařazených do studie. Zařazeni budou dospělí pacienti se SMA, kteří odkazují do NEMO centra této instituce. Vylučovací kritéria budou: koagulační defekty, pacienti medikovaní antikoagulačními léky, jakýkoli nález infekce v místě vpichu, vysoký intrakraniální tlak. Před zákrokem bude provedena návštěva.

Pacienti budou náhodně rozděleni v poměru 1:1 do jedné ze dvou skupin za použití zapečetěné obálky: Skupina 1 (americká aplikace nusinersenu) a Skupina 2 (významná aplikace nusinersenu). Podání Nusinersena bude prováděno technikou s jedním operátorem jedním ze dvou anesteziologů vyškolených na centrální nervové bloky vedené nebo asistované US. S pacientem vsedě nebo v poloze na boku, pokud bude zapotřebí vynucené držení těla, po dezinfekci kůže 2% chlorhexidinem v 70% alkoholu bude spinální aplikace provedena následovně: Skupina 1 (US vedená aplikace nusinersenu). Paramediální sagitální šikmý pohled bude použit k identifikaci specifických bederních meziprostorů a provedení procedury. Počínaje křížovou kostí a pohyblivou hlavou bude identifikován meziobratlový meziprostor L2-3 nebo L3-4. Po lokální anestezii lidokainem 2% (3-5 ml) bude k identifikaci subarachnoidálního prostoru použita spinální jehla Withacre ráže 25. Po potvrzení průtoku mozkomíšního moku a po odebrání 5 ml CSF bude intratekálně po dobu 1-3 min podán nusinersen. Skupina 2 (významná správa nusinersen).

Požadovaný intervertebrální prostor (L2-3 nebo L3-4) byl nejprve identifikován manuální palpací povrchových orientačních bodů a označen na kůži. Po lokální anestezii lidokainem 2% (3-5 ml) bude použita spinální jehla Withacre ráže 25. Po potvrzení průtoku mozkomíšního moku a po odstranění 5 ml CSF bude podán nusinersen, jak bylo popsáno výše. Po úspěšné aplikaci budou pacienti uloženi v poloze na zádech na 2-3 hodiny. Do 72 hodin po podání bude proveden telefonický průzkum k vyhodnocení rozvoje postdurální punkční bolesti hlavy. Další ambulantní návštěva bude provedena 30 dní po výkonu.