Administração intratecal de Nusinersen assistida por ultrassom vs.

Antecedentes Nusinersen, um oligonucleótido anti-sentido (ASO) capaz de aumentar a produção de proteína SMN, tem sido utilizado em ensaios clínicos em lactentes e crianças com SMA tipo 1 ou tipo 2 e tem sido associado a um desenvolvimento motor significativamente melhor, função motora e sobrevivência em comparação com grupos placebo. Devido à falta de capacidade dos ASOs de atravessar a barreira hematoencefálica, o nusinersen é administrado por via intratecal. Enquanto a maioria dos bebês com SMA tipo 1 morre na infância fácil sem suporte muscular e nutricional, os pacientes com SMA tipo 2 geralmente atingem a idade adulta, e os pacientes com SMA tipo 3 geralmente têm uma vida útil normal. Outra característica dos pacientes com AME é uma escoliose neuromiopática progressiva, de modo que a administração espinhal de nusinersen pode ser desafiadora devido aos pontos de referência superficiais pouco palpáveis, como em idosos e pacientes obesos. Em pacientes com anatomia difícil antecipada, a taxa de falha da anestesia neuraxial pode chegar a 17%. Além disso, múltiplas punções com agulhas estão associadas a hematoma, cefaléia pós-punção dural, dor nas costas e insatisfação do paciente. Os dados atuais sugerem que a identificação de pontos de referência usando um ultrassom (US) pré-procedimento é um complemento útil para a anestesia neuraxial que facilita o desempenho técnico em pacientes obstétricos e pediátricos. Em pacientes adultos com anatomia espinhal difícil, um US pré-procedimento reduz o número de tentativas e o número de passagens de agulha necessárias para uma raquianestesia bem-sucedida e pode prever dificuldades técnicas; notavelmente, em comparação com a fluoroscopia, a ultrassonografia permite a eliminação da exposição à radiação para o paciente e o médico e uma redução de custos para a instituição. Apesar dessas vantagens potenciais, os relatos de bloqueios neuraxiais centrais lombares orientados por US em pacientes com dificuldades previstas de colocação são limitados. A maioria dos relatos até o momento envolve um pequeno número de pacientes com anatomia normal.

Métodos O estudo será realizado nas salas de cirurgia da Fondazione Policlinico "A.Gemelli", Roma, Itália. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes incluídos no estudo. Serão inscritos pacientes adultos com SMA encaminhados para o centro NEMO desta instituição. Os critérios de exclusão serão: defeitos de coagulação, pacientes medicados com anticoagulantes, qualquer achado de infecção no local da punção, pressão intracraniana elevada. Uma visita será realizada antes do procedimento.

Os pacientes serão designados aleatoriamente na proporção de 1:1 para um dos dois grupos usando um envelope lacrado: Grupo 1 (administração de nusinersen assistida por US) e Grupo 2 (administração de nusinersen baseada em referência). A administração de Nusinersen será realizada com uma técnica de operador único por um dos dois anestesiologistas treinados em bloqueios neuraxiais centrais guiados ou assistidos por US. Com o paciente sentado, ou em decúbito lateral se for necessária postura forçada, após desinfecção da pele com clorexidina 2% em álcool 70%, a administração espinhal será realizada da seguinte forma: Grupo 1 (administração de nusinersen guiada por US). A visão oblíqua sagital paramediana será usada para identificar interespaços lombares específicos e realizar o procedimento. Começando no sacro e movendo-se cefálica, o interespaço intervertebral L2-3 ou L3-4 será identificado. Após anestesia local com lidocaína 2% (3-5 mL), uma agulha espinhal Withacre calibre 25 será utilizada para identificar o espaço subaracnóideo. Após a confirmação do fluxo de líquido cefalorraquidiano e após a remoção de 5 ml de LCR, nusinersen será administrado por via intratecal durante 1-3 min. Grupo 2 (administração nusinersen baseada em pontos de referência).

O espaço intervertebral desejado (L2-3 ou L3-4) foi primeiro identificado pela palpação manual dos pontos de referência da superfície e marcados na pele. Após anestesia local com lidocaína 2% (3-5 mL), será utilizada agulha espinhal Withacre calibre 25. Após a confirmação do fluxo de líquido cefalorraquidiano e após a retirada de 5 ml de LCR, será administrado nusinersen conforme descrito anteriormente. Após a administração bem-sucedida, os pacientes serão posicionados em decúbito dorsal por 2-3 h. Dentro de 72 horas após a administração, uma pesquisa por telefone será realizada para avaliar o desenvolvimento de cefaléia pós-punção dural. Uma nova consulta ambulatorial será realizada 30 dias após o procedimento.