Administration intrathécale assistée par ultrasons vs Landmark de Nusinersen

Contexte Nusinersen, un oligonucléotide antisens (ASO) capable d'augmenter la production de protéines SMN, a été utilisé dans des essais cliniques chez des nourrissons et des enfants atteints de SMA de type 1 ou de type 2 et a été associé à un développement moteur, une fonction motrice et une survie significativement meilleurs par rapport avec des groupes placebo. En raison du manque de capacité des ASO à traverser la barrière hémato-encéphalique, le nusinersen est administré par voie intrathécale. Alors que la plupart des nourrissons atteints de SMA de type 1 meurent dans une enfance facile sans soutien musculaire et nutritionnel, les patients atteints de SMA de type 2 atteignent souvent l'âge adulte et les patients atteints de SMA de type 3 ont généralement une durée de vie normale. Une autre caractéristique des patients atteints de SMA est une scoliose neuromyopathique progressive, de sorte que l'administration de nusinersen spinal peut être difficile en raison de repères de surface mal palpables, comme chez les patients âgés et obèses. Chez les patients dont l'anatomie est difficile à prévoir, le taux d'échec de l'anesthésie neuraxiale peut atteindre 17 %. De plus, les ponctions multiples à l'aiguille sont associées à des hématomes, des maux de tête post-dural-ponction, des maux de dos et l'insatisfaction du patient. Les données actuelles suggèrent que l'identification des points de repère à l'aide d'une échographie pré-opératoire (US) est un complément utile à l'anesthésie neuraxiale qui facilite les performances techniques chez les patients obstétricaux et pédiatriques. Chez les patients adultes présentant une anatomie rachidienne difficile, une échographie avant l'intervention réduit le nombre de tentatives et le nombre de passages d'aiguille nécessaires pour une rachianesthésie réussie et peut prédire les difficultés techniques ; notamment, par rapport à la fluoroscopie, l'échographie permet d'éliminer l'exposition aux rayonnements pour le patient et le médecin et de réduire les coûts pour l'établissement. Malgré ces avantages potentiels, les rapports sur les blocs neuraxiaux centraux lombaires guidés par échographie chez les patients présentant des difficultés de placement prédites sont limités. La plupart des rapports à ce jour concernent un petit nombre de patients ayant une anatomie normale.

Méthodes L'étude sera menée dans les salles opératoires de la Fondazione Policlinico "A.Gemelli", Rome, Italie. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients inscrits à l'étude. Les patients adultes SMA se référant au centre NEMO de cet établissement seront inscrits. Les critères d'exclusion seront : troubles de la coagulation, patients sous anticoagulation, toute découverte d'infection au site de ponction, pression intracrânienne élevée. Une visite sera effectuée avant l'intervention.

Les patients seront répartis au hasard dans un rapport 1: 1 dans l'un des deux groupes à l'aide d'une enveloppe scellée: groupe 1 (administration de nusinersen assistée par les États-Unis) et groupe 2 (administration de nusinersen basée sur un point de repère). L'administration de Nusinersen sera réalisée avec une technique à opérateur unique par l'un des deux anesthésistes formés aux blocs neuraxiaux centraux guidés ou assistés par échographie. Avec le patient en position assise, ou en position latérale si une posture forcée sera nécessaire, après désinfection de la peau avec 2 % de chlorhexidine dans de l'alcool à 70 %, l'administration rachidienne sera effectuée comme suit : Groupe 1 (administration de nusinersen guidée par l'échographie). La vue oblique sagittale paramédiane sera utilisée pour identifier les espaces interlombaires spécifiques et effectuer la procédure. En partant du sacrum et en se déplaçant vers la tête, l'espace intervertébral L2-3 ou L3-4 sera identifié. Après une anesthésie locale avec de la lidocaïne 2 % (3-5 ml), une aiguille spinale Withacre de calibre 25 sera utilisée pour identifier l'espace sous-arachnoïdien. Après confirmation de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien et après prélèvement de 5 ml de LCR, le nusinersen sera administré par voie intrathécale en 1 à 3 min. Groupe 2 (administration nusinersen basée sur un point de repère).

L'espace intervertébral souhaité (L2-3 ou L3-4) a d'abord été identifié par palpation manuelle des repères de surface et marqué sur la peau. Après une anesthésie locale avec de la lidocaïne 2 % (3-5 mL), une aiguille spinale Withacre de calibre 25 sera utilisée. Après confirmation de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien et après prélèvement de 5 ml de LCR, le nusinersen sera administré comme décrit précédemment. Après une administration réussie, les patients seront placés en position couchée pendant 2-3 h. Dans les 72 heures suivant l'administration, une enquête téléphonique sera menée pour évaluer l'évolution de la céphalée post-ponction durale. Une autre visite ambulatoire sera effectuée 30 jours après l'intervention.