Somministrazione intratecale di Nusinersen basata su punti di riferimento e assistita da ultrasuoni

Background Nusinersen, un oligonucleotide antisenso (ASO) in grado di aumentare la produzione di proteine ​​SMN, è stato utilizzato in studi clinici su neonati e bambini con SMA di tipo 1 o di tipo 2 ed è stato associato a uno sviluppo motorio, una funzione motoria e una sopravvivenza significativamente migliori rispetto con gruppi placebo. A causa della scarsa capacità degli ASO di attraversare la barriera emato-encefalica, nusinersen viene somministrato per via intratecale. Mentre la maggior parte dei neonati con SMA di tipo 1 muore in un'infanzia facile senza un supporto muscolare e nutrizionale, i pazienti con SMA di tipo 2 spesso raggiungono l'età adulta e i pazienti con SMA di tipo 3 hanno generalmente una durata di vita normale. Un'ulteriore caratteristica dei pazienti SMA è una progressiva scoliosi neuromiopatica, per cui la somministrazione di nusinersen spinale può essere difficile a causa di punti di riferimento superficiali scarsamente palpabili, come negli anziani e nei pazienti obesi. Nei pazienti con anatomia difficile prevista, il tasso di fallimento dell'anestesia neuroassiale può raggiungere il 17%. Inoltre, le punture multiple dell'ago sono associate a ematoma, mal di testa post-puntura durale, mal di schiena e insoddisfazione del paziente. I dati attuali suggeriscono che l'identificazione del punto di riferimento utilizzando un'ecografia pre-procedura (US) è ​​un'utile aggiunta all'anestesia neuroassiale che facilita le prestazioni tecniche nei pazienti ostetrici e pediatrici. Nei pazienti adulti con anatomia spinale difficile, un'ecografia pre-procedura riduce il numero di tentativi e il numero di passaggi dell'ago necessari per il successo dell'anestesia spinale e può prevedere difficoltà tecniche; in particolare, rispetto alla fluoroscopia, l'ecografia consente l'eliminazione dell'esposizione alle radiazioni per il paziente e il medico e una riduzione dei costi per l'istituzione. Nonostante questi potenziali vantaggi, le segnalazioni di blocchi neuroassiali centrali lombari con guida ecografica in pazienti con predette difficoltà di posizionamento sono limitate. La maggior parte dei rapporti fino ad oggi coinvolge un piccolo numero di pazienti con anatomia normale.

Metodi Lo studio sarà condotto nelle sale operatorie della Fondazione Policlinico "A.Gemelli", Roma, Italia. Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti arruolati nello studio. Saranno arruolati pazienti adulti SMA afferenti al centro NEMO di questa istituzione. I criteri di esclusione saranno: difetti della coagulazione, pazienti trattati con anticoagulanti, qualsiasi riscontro di infezione nel sito di puntura, alta pressione intracranica. Verrà eseguita una visita prima della procedura.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in rapporto 1: 1 a uno dei due gruppi utilizzando una busta sigillata: Gruppo 1 (somministrazione di nusinersen assistita dagli Stati Uniti) e Gruppo 2 (somministrazione di nusinersen basata su punto di riferimento). La somministrazione di Nusinersen verrà eseguita con una tecnica a singolo operatore da uno dei due anestesisti addestrati sui blocchi neuroassiali centrali guidati o assistiti dagli Stati Uniti. Con paziente in posizione seduta, o in posizione laterale se sarà necessaria una postura forzata, dopo disinfezione cutanea con clorexidina al 2% in alcool al 70%, la somministrazione spinale verrà eseguita come segue: Gruppo 1 (somministrazione di nusinersen sotto guida ecografica). La vista paramediana sagittale obliqua verrà utilizzata per identificare specifici interspazi lombari ed eseguire la procedura. Partendo dal sacro e muovendosi cefalica, si identificherà l'interspazio intervertebrale L2-3 o L3-4. Dopo anestesia locale con lidocaina 2% (3-5 mL), verrà utilizzato un ago spinale Withacre calibro 25 per identificare lo spazio subaracnoideo. Dopo la conferma del flusso di liquido cerebrospinale e dopo aver rimosso 5 ml di CSF, nusinersen sarà somministrato per via intratecale per 1-3 min. Gruppo 2 (amministrazione nusinersen basata su punti di riferimento).

Lo spazio intervertebrale desiderato (L2-3 o L3-4) è stato identificato per la prima volta mediante palpazione manuale dei punti di riferimento superficiali e contrassegnato sulla pelle. Dopo anestesia locale con lidocaina 2% (3-5 mL) verrà utilizzato un ago spinale Withacre calibro 25. Dopo la conferma del flusso di liquido cerebrospinale e dopo aver rimosso 5 ml di CSF, nusinersen sarà somministrato come precedentemente descritto. Dopo il successo della somministrazione, i pazienti saranno posizionati in posizione supina per 2-3 ore. Entro 72 ore dalla somministrazione verrà condotto un sondaggio telefonico per valutare lo sviluppo della cefalea post puntura durale. Un'altra visita ambulatoriale verrà eseguita a 30 giorni dopo la procedura.