Nusinersenin ultraääniavusteinen vs maamerkkipohjainen intratekaalinen hallinto

Tausta Nusinersenia, antisense-oligonukleotidia (ASO), joka pystyy lisäämään SMN-proteiinin tuotantoa, on käytetty kliinisissä tutkimuksissa vauvoilla ja lapsilla, joilla on tyypin 1 tai tyypin 2 SMA, ja se on yhdistetty merkittävästi parempaan motoriseen kehitykseen, motoriseen toimintaan ja eloonjäämiseen verrattuna. lumeryhmien kanssa. Koska ASO:illa ei ole kykyä ylittää veri-aivoeste, nusinerseeni annetaan intratekaalisesti. Vaikka useimmat tyypin 1 SMA:ta sairastavat pikkulapset kuolevat helpossa lapsuudessa ilman lihas- ja ravitsemustukea, SMA-tyypin 2 potilaat saavuttavat usein aikuisiän, ja tyypin 3 SMA-potilailla on yleensä normaali elinikä. Toinen SMA-potilaiden piirre on etenevä neuromyopaattinen skolioosi, joten spinaalisen nusinersenin antaminen voi olla haastavaa huonosti palpoitavien pinnan maamerkkien vuoksi, kuten vanhuksilla ja lihavilla potilailla. Potilailla, joiden anatomian oletetaan olevan vaikeaa, neuraksiaalipuudutuksen epäonnistumisaste voi olla jopa 17 %. Lisäksi useisiin neulanpistoihin liittyy hematooma, duraalipistoksen jälkeinen päänsärky, selkäkipu ja potilaan tyytymättömyys. Nykyiset tiedot viittaavat siihen, että maamerkkien tunnistaminen toimenpidettä edeltävällä ultraäänellä (US) on hyödyllinen lisä neuraksiaaliselle anestesialle, joka helpottaa teknistä suorituskykyä synnytys- ja lapsipotilailla. Aikuisilla potilailla, joilla on vaikea selkärangan anatomia, toimenpidettä edeltävä uä vähentää onnistuneen spinaalipuudutuksen edellyttämien yritysten ja neulanvaihtojen määrää ja voi ennakoida teknisiä vaikeuksia. Erityisesti sonografia mahdollistaa fluoroskopiaan verrattuna potilaan ja lääkärin säteilyaltistuksen poistamisen ja laitosten kustannusten alennuksen. Näistä mahdollisista eduista huolimatta raportit lannerangan keskushermoston salpauksista yhdysvaltalaisille potilaille, joilla on ennustettuja sijoitteluvaikeuksia, ovat rajallisia. Useimmat tähän mennessä tehdyt raportit koskevat pieniä potilaita, joilla on normaali anatomia.

Menetelmät Tutkimus suoritetaan Fondazione Policlinico "A.Gemelli" leikkaussaleissa, Roomassa, Italiassa. Kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Tämän laitoksen NEMO-keskukseen viittaavat aikuiset SMA-potilaat otetaan mukaan. Poissulkemiskriteerit ovat: hyytymishäiriöt, potilaat, joilla on antikoagulaatiolääkitys, kaikki infektiolöydöt pistokohdassa, korkea kallonsisäinen paine. Ennen toimenpidettä tehdään käynti.

Potilaat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 toiseen kahdesta ryhmästä suljetussa kirjekuoressa: Ryhmä 1 (USA-avusteinen nusinersen-anto) ja ryhmä 2 (maamerkkiin perustuva nusinersen-anto). Nusinersenin antamisen suorittaa yhden leikkaajan tekniikalla jompikumpi kahdesta anestesiologista, jotka on koulutettu USA:n ohjaamiin tai avustettuihin keskushermoston lohkoihin. Kun potilas on istuma-asennossa tai kyljessä, jos tarvitaan pakko-asennosta, ihon desinfioinnin jälkeen 2-prosenttisella klooriheksidiinillä 70-prosenttisessa alkoholissa, anto selkäytimeen suoritetaan seuraavasti: Ryhmä 1 (US-ohjattu nusinersen-anto). Paramediaanista sagitaalista vinonäkymää käytetään tiettyjen lannerangan välitilojen tunnistamiseen ja toimenpiteen suorittamiseen. Alkaen ristiluusta ja liikkuvassa päälihaksessa tunnistetaan L2-3 tai L3-4 nikamaväli. 2-prosenttisella lidokaiinilla (3-5 ml) tehdyn paikallispuudutuksen jälkeen käytetään 25 gaugen Withacre-selkäydinneulaa subaraknoidaalisen tilan tunnistamiseen. Kun aivo-selkäydinnesteen virtaus on varmistettu ja 5 ml aivo-selkäydinnestettä on poistettu, nusinerseeni annetaan intratekaalisesti 1-3 minuutin aikana. Ryhmä 2 (maamerkkipohjainen nusinersen-hallinto).

Haluttu nikamaväli (L2-3 tai L3-4) tunnistettiin ensin käsin tunnustelemalla pintamaamerkkejä ja merkittiin iholle. Paikallisen anestesian 2 % lidokaiinilla (3-5 ml) jälkeen käytetään 25 gaugen Withacre-selkäydinneulaa. Kun aivo-selkäydinnesteen virtaus on varmistettu ja 5 ml aivo-selkäydinnestettä on poistettu, nusinerseeni annetaan edellä kuvatulla tavalla. Onnistuneen annon jälkeen potilaat asetetaan makuuasennossa 2-3 tunniksi. 72 tunnin kuluessa annosta suoritetaan puhelinkysely postduraalisen pistopäänsäryn kehittymisen arvioimiseksi. Toinen avohoitokäynti tehdään 30 päivän kuluttua toimenpiteestä.