Ultraljudsassisterad vs Landmark Based Intrathecal Administration av Nusinersen

Bakgrund Nusinersen, en antisensoligonukleotid (ASO) som kan öka SMN-proteinproduktionen, har använts i kliniska prövningar på spädbarn och barn med SMA typ 1 eller typ 2 och har associerats med en signifikant bättre motorisk utveckling, motorisk funktion och överlevnad jämfört med med placebogrupper. På grund av den bristande förmågan hos ASO:er att passera blod-hjärnbarriären, administreras nusinersen intratekalt. Medan de flesta spädbarn med SMA typ 1 dör i lätt barndom utan ett muskel- och näringsstöd, når SMA typ 2-patienter ofta vuxen ålder och patienter med SMA typ 3 har i allmänhet en normal livslängd. En ytterligare egenskap hos SMA-patienter är en progressiv neuromyopatisk skolios, så spinal nusinersen-administration kan vara utmanande på grund av dåligt påtagliga ytlandmärken, som hos äldre och hos överviktiga patienter. Hos patienter med förväntad svår anatomi kan misslyckandefrekvensen för neuraxiell anestesi vara så hög som 17 %. Dessutom är flera nålpunkteringar förknippade med hematom, huvudvärk efter duralpunktion, ryggsmärta och patientmissnöje. Aktuella data tyder på att landmärkesidentifiering med hjälp av ultraljud före proceduren (US) är ett användbart komplement till neuraxiell anestesi som underlättar teknisk prestanda hos obstetriska och pediatriska patienter. Hos vuxna patienter med svår ryggradsanatomi minskar en UL före proceduren antalet försök och antalet nålpassioner som krävs för framgångsrik ryggbedövning och kan förutsäga tekniska svårigheter; i synnerhet, jämfört med fluoroskopi, tillåter sonografi eliminering av strålningsexponering för patient och läkare och för en kostnadsreduktion för institution. Trots dessa potentiella fördelar är rapporterna om lumbala centrala neuraxialblockeringar amerikansk vägledning hos patienter med förutspådda placeringssvårigheter begränsade. De flesta rapporter hittills omfattar ett litet antal patienter med normal anatomi.

Metoder Studien kommer att genomföras i Fondazione Policlinico "A.Gemelli" operationsrum, Rom, Italien. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter som ingår i studien. Vuxna SMA-patienter som hänvisar till NEMO-centret på denna institution kommer att registreras. Uteslutningskriterier kommer att vara: koagulationsdefekter, patienter medicinerade med antikoagulering, eventuellt fynd av infektion på punkteringsstället, högt intrakraniellt tryck. Ett besök kommer att göras innan ingreppet.

Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt i förhållandet 1:1 till en av två grupper med ett förseglat kuvert: Grupp 1 (USA-assisterad nusinersen-administration) och Grupp 2 (landmärkesbaserad nusinersen-administration). Nusinersen-administration kommer att utföras med en enoperationsteknik av en av två anestesiologer utbildade på USA-styrda eller -assisterade centrala neuraxialblock. Med patienten i sittande ställning, eller i sidoläge om forcerad ställning kommer att behövas, efter huddesinfektion med 2 % klorhexidin i 70 % alkohol, kommer spinal administrering att utföras enligt följande: Grupp 1 (USA-guided nusinersen administrering). Den paramedian sagittala sneda vyn kommer att användas för att identifiera specifika ländryggsmellanrum och utföra proceduren. Med start vid korsbenet och rörlig cephalad kommer det intervertebrala mellanrummet L2-3 eller L3-4 att identifieras. Efter lokalbedövning med lidokain 2 % (3-5 ml), kommer en 25-gauge Withacre spinalnål att användas för att identifiera subaraknoidal utrymme. Efter bekräftelse av flödet av cerebrospinalvätska och efter avlägsnande av 5 ml CSF kommer nusinersen att administreras intratekalt under 1-3 min. Grupp 2 (landmärkesbaserad nusinersen administration).

Det önskade intervertebrala utrymmet (L2-3 eller L3-4) identifierades först genom manuell palpation av ytlandmärken och markerades på huden. Efter lokalbedövning med lidokain 2 % (3-5 ml) kommer en 25-gauge Withacre spinalnål att användas. Efter bekräftelse av flödet av cerebrospinalvätska och efter avlägsnande av 5 ml CSF kommer nusinersen att administreras som tidigare beskrivits. Efter framgångsrik administrering kommer patienterna att placeras i ryggläge i 2-3 timmar. Inom 72 timmar efter administrering kommer en telefonundersökning att genomföras för att utvärdera utvecklingen av postdural punkteringshuvudvärk. Ytterligare ett polikliniskt besök kommer att utföras 30 dagar efter ingreppet.