Administración intratecal de Nusinersen asistida por ultrasonido versus basada en puntos de referencia

Antecedentes Nusinersen, un oligonucleótido antisentido (ASO) capaz de aumentar la producción de proteína SMN, se ha utilizado en ensayos clínicos en bebés y niños con AME tipo 1 o tipo 2 y se ha asociado con un desarrollo motor, una función motora y una supervivencia significativamente mejores en comparación con con grupos placebo. Debido a la falta de capacidad de los ASO para cruzar la barrera hematoencefálica, el nusinersen se administra por vía intratecal. Si bien la mayoría de los bebés con AME tipo 1 mueren en la infancia sin un apoyo muscular y nutricional, los pacientes con AME tipo 2 a menudo llegan a la edad adulta y los pacientes con AME tipo 3 generalmente tienen una vida útil normal. Otra característica de los pacientes con AME es una escoliosis neuromiopática progresiva, por lo que la administración de nusinersen espinal puede ser un desafío debido a los puntos de referencia superficiales poco palpables, como en pacientes ancianos y obesos. En pacientes con anatomía difícil prevista, la tasa de fracaso de la anestesia neuroaxial puede llegar al 17%. Además, las punciones múltiples con agujas se asocian con hematoma, dolor de cabeza posterior a la punción dural, dolor de espalda e insatisfacción del paciente. Los datos actuales sugieren que la identificación de puntos de referencia mediante una ecografía (US) previa al procedimiento es un complemento útil de la anestesia neuroaxial que facilita el rendimiento técnico en pacientes obstétricas y pediátricas. En pacientes adultos con anatomía espinal difícil, una ecografía previa al procedimiento reduce el número de intentos y el número de pases de aguja necesarios para una anestesia espinal exitosa y puede predecir la dificultad técnica; en particular, en comparación con la fluoroscopia, la ecografía permite la eliminación de la exposición a la radiación para el paciente y el médico y una reducción de costos para la institución. A pesar de estas ventajas potenciales, los informes de bloqueos neuroaxiales centrales lumbares guiados por ecografía en pacientes con dificultades de colocación previstas son limitados. La mayoría de los informes hasta la fecha involucran a un pequeño número de pacientes con anatomía normal.

Métodos El estudio se llevará a cabo en los quirófanos de la Fondazione Policlinico "A.Gemelli", Roma, Italia. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes inscritos en el estudio. Se inscribirán pacientes adultos con AME remitidos al centro NEMO de esta institución. Serán criterios de exclusión: defectos de coagulación, pacientes medicados con anticoagulación, cualquier hallazgo de infección en el sitio de punción, presión intracraneal elevada. Se realizará una visita antes del procedimiento.

Los pacientes se asignarán aleatoriamente en una proporción de 1:1 a uno de dos grupos utilizando un sobre cerrado: Grupo 1 (administración de nusinersen asistida por EE. UU.) y Grupo 2 (administración de nusinersen basada en puntos de referencia). La administración de Nusinersen se realizará con una técnica de un solo operador por uno de dos anestesiólogos capacitados en bloqueos neuroaxiales centrales asistidos o guiados por ecografía. Con el paciente en posición sentada, o en decúbito lateral si se requiere una postura forzada, previa desinfección de la piel con clorhexidina al 2% en alcohol al 70%, la administración intradural se realizará de la siguiente manera: Grupo 1 (Administración de nusinersen guiada por ecografía). La vista oblicua sagital paramediana se utilizará para identificar espacios intermedios lumbares específicos y realizar el procedimiento. Comenzando en el sacro y moviéndose cefálicamente, se identificará el espacio intervertebral L2-3 o L3-4. Después de la anestesia local con lidocaína al 2% (3-5 ml), se utilizará una aguja espinal Withacre de calibre 25 para identificar el espacio subaracnoideo. Tras la confirmación del flujo de líquido cefalorraquídeo y tras la extracción de 5 ml de LCR, se administrará nusinersen por vía intratecal durante 1-3 min. Grupo 2 (administración nusinersen basada en hitos).

Primero se identificó el espacio intervertebral deseado (L2-3 o L3-4) mediante la palpación manual de los puntos de referencia de la superficie y se marcó en la piel. Después de la anestesia local con lidocaína al 2% (3-5 mL) se utilizará una aguja espinal Withacre calibre 25. Tras la confirmación del flujo de líquido cefalorraquídeo y tras la extracción de 5 ml de LCR, se administrará nusinersen como se ha descrito anteriormente. Después de una administración exitosa, los pacientes se colocarán en posición supina durante 2-3 h. Dentro de las 72 horas posteriores a la administración, se realizará una encuesta telefónica para evaluar el desarrollo del dolor de cabeza posterior a la punción dural. Se realizará otra visita ambulatoria a los 30 días después del procedimiento.