Ultraschallunterstützte vs. Orientierungsbasierte intrathekale Verabreichung von Nusinersen

Hintergrund Nusinersen, ein Antisense-Oligonukleotid (ASO), das die SMN-Proteinproduktion steigern kann, wurde in klinischen Studien bei Säuglingen und Kindern mit SMA Typ 1 oder Typ 2 verwendet und wurde mit einer signifikant besseren motorischen Entwicklung, motorischen Funktion und Überleben im Vergleich dazu in Verbindung gebracht mit Placebogruppen. Aufgrund der fehlenden Fähigkeit von ASOs, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden, wird Nusinersen intrathekal verabreicht. Während die meisten Säuglinge mit SMA Typ 1 in leichter Kindheit ohne muskuläre und ernährungsphysiologische Unterstützung sterben, erreichen SMA Typ 2 Patienten oft das Erwachsenenalter und Patienten mit SMA Typ 3 haben im Allgemeinen eine normale Lebenserwartung. Ein weiteres Merkmal von SMA-Patienten ist eine fortschreitende neuromyopathische Skoliose, so dass die spinale Nusinersen-Verabreichung aufgrund schlecht tastbarer Oberflächenmerkmale schwierig sein kann, wie bei älteren und adipösen Patienten. Bei Patienten mit voraussichtlich schwieriger Anatomie kann die Misserfolgsrate der neuraxialen Anästhesie bis zu 17 % betragen. Darüber hinaus sind mehrfache Nadelpunktionen mit Hämatomen, postpunktionellen Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und Patientenunzufriedenheit verbunden. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass die Identifizierung von Landmarken mit Ultraschall vor dem Eingriff (US) eine nützliche Ergänzung zur neuroaxialen Anästhesie ist, die die technische Leistung bei geburtshilflichen und pädiatrischen Patienten erleichtert. Bei erwachsenen Patienten mit schwieriger Wirbelsäulenanatomie reduziert ein Ultraschall vor dem Eingriff die Anzahl der Versuche und die Anzahl der Nadelstiche, die für eine erfolgreiche Spinalanästhesie erforderlich sind, und kann technische Schwierigkeiten vorhersagen; Insbesondere ermöglicht die Sonographie im Vergleich zur Fluoroskopie die Eliminierung der Strahlenbelastung für Patient und Arzt und eine Kostenreduzierung für die Einrichtung. Trotz dieser potenziellen Vorteile gibt es nur begrenzte Berichte über lumbale zentrale neuraxiale Blockaden der US-Führung bei Patienten mit vorhergesagten Platzierungsschwierigkeiten. Die meisten bisherigen Berichte beziehen sich auf eine kleine Anzahl von Patienten mit normaler Anatomie.

Methoden Die Studie wird in den Operationsräumen der Fondazione Policlinico „A.Gemelli“ in Rom, Italien, durchgeführt. Von allen in die Studie aufgenommenen Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Erwachsene SMA-Patienten, die sich an das NEMO-Zentrum dieser Einrichtung wenden, werden aufgenommen. Ausschlusskriterien sind: Gerinnungsstörungen, mit Antikoagulanzien behandelte Patienten, jeglicher Befund einer Infektion an der Punktionsstelle, hoher Hirndruck. Vor dem Eingriff wird eine Visite durchgeführt.

Die Patienten werden unter Verwendung eines versiegelten Umschlags im Verhältnis 1:1 nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt: Gruppe 1 (US-unterstützte Nusinersen-Verabreichung) und Gruppe 2 (Landmark-basierte Nusinersen-Verabreichung). Die Nusinersen-Verabreichung wird von einem von zwei Anästhesisten, die in US-geführten oder -assistierten zentralen neuraxialen Blockaden geschult sind, mit einer Ein-Operator-Technik durchgeführt. Bei Patienten in sitzender Position oder in Seitenlage, falls eine Zwangshaltung erforderlich ist, wird nach Hautdesinfektion mit 2 % Chlorhexidin in 70 % Alkohol die spinale Verabreichung wie folgt durchgeführt: Gruppe 1 (US-gesteuerte Nusinersen-Verabreichung). Die paramediane sagittale Schrägansicht wird verwendet, um spezifische lumbale Zwischenräume zu identifizieren und das Verfahren durchzuführen. Ausgehend vom Kreuzbein und der Kopfbewegung wird der L2-3- oder L3-4-Zwischenwirbelraum identifiziert. Nach Lokalanästhesie mit Lidocain 2% (3-5 ml) wird eine 25-Gauge-Withacre-Spinalnadel verwendet, um den Subarachnoidalraum zu identifizieren. Nach Bestätigung des Liquorflusses und nach Entfernung von 5 ml Liquor wird Nusinersen intrathekal über 1-3 Minuten verabreicht. Gruppe 2 (Landmarkbasierte Nusinersen-Verwaltung).

Der gewünschte Zwischenwirbelraum (L2-3 oder L3-4) wurde zuerst durch manuelles Abtasten von Oberflächenmarkierungen identifiziert und auf der Haut markiert. Nach Lokalanästhesie mit Lidocain 2 % (3-5 ml) wird eine 25-Gauge-Withacre-Spinalnadel verwendet. Nach Bestätigung des Liquorflusses und nach Entfernung von 5 ml Liquor wird Nusinersen wie zuvor beschrieben verabreicht. Nach erfolgreicher Verabreichung werden die Patienten für 2-3 h in Rückenlage positioniert. Innerhalb von 72 Stunden nach der Verabreichung wird eine telefonische Befragung durchgeführt, um die Entwicklung des postduralen Punktionskopfschmerzes zu beurteilen. Ein weiterer ambulanter Besuch wird 30 Tage nach dem Eingriff durchgeführt.