Ultralydsassisteret vs Landmark Based Intrathecal Administration af Nusinersen

Baggrund Nusinersen, et antisense-oligonukleotid (ASO), der er i stand til at øge SMN-proteinproduktionen, er blevet brugt i kliniske forsøg med spædbørn og børn med SMA type 1 eller type 2 og er blevet forbundet med en signifikant bedre motorisk udvikling, motorisk funktion og overlevelse sammenlignet med med placebogrupper. På grund af ASO'ers manglende evne til at krydse blod-hjerne-barrieren, administreres nusinersen intratekalt. Mens de fleste spædbørn med SMA type 1 dør i en let barndom uden en muskel- og ernæringsstøtte, når SMA type 2-patienter ofte voksenalderen, og patienter med SMA type 3 har generelt en normal levetid. Et yderligere træk ved SMA-patienter er en progressiv neuromyopatisk skoliose, så spinal nusinersen-administration kan være udfordrende på grund af dårligt håndgribelige overflade-landemærker, som hos ældre og overvægtige patienter. Hos patienter med forventet vanskelig anatomi kan fejlraten for neuraksial anæstesi være så høj som 17 %. Ydermere er flere nålestik forbundet med hæmatom, post-dural-punktur hovedpine, rygsmerter og patientens utilfredshed. Aktuelle data tyder på, at skelsættende identifikation ved hjælp af en ultralyd før proceduren (US) er et nyttigt supplement til neuraksial anæstesi, der letter teknisk ydeevne hos obstetriske og pædiatriske patienter. Hos voksne patienter med vanskelig spinal anatomi reducerer en præ-procedure UL antallet af forsøg og antallet af nålegennemløb, der er nødvendige for vellykket spinal anæstesi og kan forudsige tekniske vanskeligheder; især, sammenlignet med fluoroskopi, giver sonografi mulighed for at eliminere strålingseksponering for patient og læge og for en omkostningsreduktion for institution. På trods af disse potentielle fordele er rapporter om lumbale centrale neuraksiale blokeringer amerikansk vejledning hos patienter med forudsagte placeringsbesvær begrænsede. De fleste rapporter til dato involverer et lille antal patienter med normal anatomi.

Metoder Undersøgelsen vil blive udført i Fondazione Policlinico "A.Gemelli" operationsrum, Rom, Italien. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen. Voksne SMA-patienter, der henviser til NEMO-centret på denne institution, vil blive indskrevet. Eksklusionskriterier vil være: koagulationsdefekter, patienter medicineret med antikoagulering, ethvert fund af infektion i punkturstedet, højt intrakranielt tryk. Et besøg vil blive gennemført før proceduren.

Patienter vil blive tilfældigt fordelt i forholdet 1:1 til en af ​​to grupper ved hjælp af en forseglet kuvert: Gruppe 1 (USA-assisteret nusinersen-administration) og gruppe 2 (landemærkebaseret nusinersen-administration). Nusinersen-administration vil blive udført med en enkelt-operator-teknik af en af ​​to anæstesiologer, der er uddannet på amerikansk-guidede eller -assisterede centrale neuraksiale blokke. Med patient i siddende stilling, eller i sideleje, hvis der er behov for forceret stilling, efter huddesinfektion med 2% klorhexidin i 70% alkohol, vil spinal administrationen blive udført som følger: Gruppe 1 (US-guidet nusinersen administration). Den paramedian sagittale skrå visning vil blive brugt til at identificere specifikke lumbale mellemrum og udføre proceduren. Startende ved korsbenet og bevægende cephalad, vil det intervertebrale mellemrum L2-3 eller L3-4 blive identificeret. Efter lokalbedøvelse med lidocain 2% (3-5 ml), vil en 25-gauge Withacre spinal nål blive brugt til at identificere subarachnoid space. Efter bekræftelse af strømmen af ​​cerebrospinalvæske og efter fjernelse af 5 ml CSF, vil nusinersen blive administreret intrathekalt over 1-3 min. Gruppe 2 (landemærke baseret nusinersen administration).

Det ønskede intervertebrale rum (L2-3 eller L3-4) blev først identificeret ved manuel palpation af overflade-landmærker og markeret på huden. Efter lokalbedøvelse med lidocain 2% (3-5 ml) vil en 25-gauge Withacre spinal nål blive brugt. Efter bekræftelse af strømmen af ​​cerebrospinalvæske og efter fjernelse af 5 ml CSF, vil nusinersen blive administreret som tidligere beskrevet. Efter vellykket administration vil patienterne blive placeret i liggende stilling i 2-3 timer. Inden for 72 timer efter administration vil der blive gennemført en telefonundersøgelse for at evaluere udviklingen af ​​postdural punkturhovedpine. Endnu et ambulant besøg vil blive udført 30 dage efter indgrebet.